Απόφραξη λεπτού εντέρου: Γιατί η λαπαροσκοπική χειρουργική υπερτερεί;

Παρόλο που δεν χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία της απόφραξης του εντέρου, η λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση φαίνεται να προσφέρει σημαντικά οφέλη, όπως η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Στο συμπέρασμα αυτό καταλήγει πρόσφατη ανάλυση περιστατικών που συνέβησαν σε διάστημα 11 ετών, όταν αναζητήθηκε η βέλτιστη μέθοδος για την αντιμετώπιση της συχνής διαταραχής αυτής που χρήζει επείγουσας ιατρικής αντιμετώπισης.

«Η απόφραξη του λεπτού εντέρου αφορά μια στένωση σε κάποιο σημείο του, η οποία προκαλείται από μια σειρά αιτιών και κυρίως από την ύπαρξη, κηλών, όγκων, από συστροφή και από φλεγμονώδη νοσήματα (π.χ.Crohn). Η συντριπτική πλειονότητα των περιστατικών, όμως, οφείλεται σε συμφύσεις εντέρου (75%) μετά από εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα, με το 1/3 αυτών να εμφανίζεται μέσα στον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο και τα 2/3 στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Πρόκειται για μια πάθηση που αποτελεί σημαντικό οικονομικό βάρος για τους ασθενείς και τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης παγκοσμίως», μας εξηγεί ο γενικός χειρουργός Δρ. Αναστάσιος Ξιάρχος - Διευθυντής της χειρουργικής κλινικής του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών - Ιατρικού Περιστερίου και Πρόεδρος της Επιστημονικής Εταιρείας Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής (www.axiarchos.gr). 

«Τα συμπτώματα των ασθενών στους οποίους παρουσιάζεται απόφραξη λεπτού εντέρου είναι ναυτία, έμετος, αναστολή κένωσης και πόνος στην κοιλιά. Για τη διάγνωση απαιτείται από τον θεράποντα ιατρό η λήψη του ιστορικού και η φυσική εξέταση, κατά τη διάρκεια της οποίας ενδεχομένως να εντοπιστεί μετεωρισμός, απουσία εντερικών ήχων και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση. Επίσης, χρειάζεται η διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων, όπως ακτινογραφία κοιλίας και θώρακος, και αξονική τομογραφία η οποία ενδείκνυται για τον εντοπισμό του σημείου της απόφραξης και τον έλεγχο της κατάστασης του εντέρου.»

Στα προηγούμενα χρόνια έχει σημειωθεί πρόοδος όσον αφορά τη διαχείριση της απόφραξης λεπτού εντέρου, ωστόσο το 80% των ασθενών με πλήρη απόφραξη θα πρέπει να χειρουργηθεί. Ποια μέθοδος όμως υπερτερεί; Η ανοιχτή ή η λαπαροσκοπική; Στο ερώτημα αυτό έδωσαν την απάντηση ερευνητές από την Ιατρική Σχολή Rutgers του New Jersey.

Ερεύνησαν αρχεία  από το Εθνικό Πρόγραμμα Βελτίωσης της Χειρουργικής Ποιότητας (NSQIP) των ΗΠΑ και μελέτησαν τα περιστατικά με απόφραξη του λεπτού εντέρου που συνέβησαν μεταξύ 2005 και 2015. Εντόπισαν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επείγουσα ή μη προαιρετική χειρουργική επέμβαση για απόφραξη του λεπτού εντέρου τους και τους αντιστοίχησαν, βάσει ηλικίας, φύλου και διαφόρων συννοσηροτήτων και άλλων παραγόντων. Από ένα συνολικό δείγμα 24.028 ασθενών εξετάστηκαν 6.782 περιστατικά. Τα μισά  απ’  αυτά είχαν υποβληθεί σε ανοιχτή και τα άλλα μισά σε λαπαροσκοπική επέμβαση.

Τα ευρήματα, που δημοσιεύτηκαν στο Surgical Endoscopy, έδειξαν ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση σχετίζεται με χαμηλότερες πιθανότητες εμφάνισης κάθε είδους επιπλοκών και / ή περιπλοκών στο τραύμα, σε σύγκριση με την ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Οι πιθανότητες επανεπέμβασης δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των χειρουργικών προσεγγίσεων. Διαπιστώθηκε επίσης ότι η παραμονή στο νοσοκομείο όσων χειρουργήθηκαν λαπαροσκοπικά ήταν σημαντικά μικρότερη συγκριτικά με εκείνους που είχαν υποβληθεί σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση (7,18 έναντι 10,84 ημέρες).

Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που συσχετίστηκαν με αυξημένες πιθανότητες θνησιμότητας εντός 30 ημερών περιλάμβαναν: ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών, συνοδά αναπνευστικά προβλήματα που σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων κατατάσσονται σε κατηγορία μεγαλύτερη από 3, και ο δείκτης μάζας σώματος μικρότερος από 18,5 kg / m2. Αντίθετα, ο μεγαλύτερος από 25 δείκτης μάζας σώματος συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο θανάτου.

Σύμφωνα με τον Aziz M. Merchant, MD, FACS, αναπληρωτή καθηγητή και επικεφαλής του τμήματος γενικής / ελάχιστα επεμβατικής και ρομποτικής χειρουργικής, η μελέτη παρέχει στους χειρουργούς τα απαραίτητα δεδομένα ώστε να εξετάσουν και να αποφασίσουν αν οι ασθενείς τους πληρούν τις προϋποθέσεις για να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική επέμβαση. Όπως επισημαίνει, παρόλο που οι ανοικτές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται ευρέως για τη θεραπεία της απόφραξης του λεπτού εντέρου, η λαπαροσκοπική μπορεί να πλεονεκτεί σε ορισμένους ασθενείς. Ωστόσο, επισήμανε ότι υπάρχει ένας σημαντικός περιορισμός στη συγκεκριμένη μελέτη: η έλλειψη πληροφοριών σχετικά με την εμπειρία και τους πόρους των χειρούργων στα νοσοκομεία στα οποία έγιναν οι επεμβάσεις. «Ένα από τα πράγματα που δεν μπορούσαμε να αξιολογήσουμε σε αυτή τη μελέτη, το οποίο είναι πραγματικά ζωτικής σημασίας, είναι η εμπειρία των χειρουργών που εκτέλεσαν τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Η χειρουργική εμπειρία και το νοσοκομειακό περιβάλλον μπορούν να βαρύνουν σε μεγάλο βαθμό την απόφαση για τη διεξαγωγή λαπαροσκοπικής ή ανοικτής χειρουργικής και τα σχετικά αποτελέσματα.»

«Η μη θεραπεία της εντερικής απόφραξης μπορεί να προκαλέσει σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές, όπως νέκρωση του ιστού, εξαιτίας της διακοπής στην παροχή αίματος που προκαλείται σε τμήμα του εντέρου. Η νέκρωση μπορεί να προκαλέσει διάτρηση στο εντερικό τοίχωμα, οδηγώντας σε μόλυνση. Η μόλυνση στην κοιλιακή κοιλότητα είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση που απαιτεί άμεση ιατρική και συχνά χειρουργική επέμβαση», καταλήγει ο Δρ. Αναστάσιος Ξιάρχος.