Λοιμώξεις ουροποιητικού: Πότε πρέπει να χορηγούνται κινολόνες;

Οι παρεμβάσεις σχετικά με τα αντιβιοτικά για τον περιορισμό της συνταγογράφησης κινολονών και φθοριοκινολονών μεταξύ των ασθενών δεν μειώνουν τη χορήγησή τους, όπως διαπιστώθηκε από μια πρόσφατη μελέτη. Η πραγματική εικόνα είναι απογοητευτική, καθώς το ένα τρίτο των ασθενών με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος εξακολουθούν να λαμβάνουν τέτοιες συνταγές, παρά τους αυστηρούς περιορισμούς.

«Στα τέλη του περασμένου έτους ο EMA ολοκλήρωσε την επανεξέταση των σοβαρών, συνδεόμενων με αναπηρία και δυνητικά μόνιμων ανεπιθύμητων ενεργειών των αντιβιοτικών της κατηγορίας των κινολονών και των φθοριοκινολονών. Σύμφωνα με την Επιτροπή Φαρμάκων για Ανθρώπινη Χρήση του EMA έπρεπε να επιβληθούν περιορισμοί στη χρήση των αντιβιοτικών της κατηγορίας των φθοριοκινολονών. Στις πληροφορίες τόσο προς τους γιατρούς όσο και προς τους ασθενείς θα πρέπει να τονίζονται οι συνδεόμενες με αναπηρία και δυνητικά μόνιμες ανεπιθύμητες ενέργειες. Μάλιστα, οι ασθενείς με παρενέργειες που σχετίζονται με τους μυς, τους τένοντες ή τις αρθρώσεις και το νευρικό σύστημα πρέπει να διακόπτουν τη θεραπεία με αυτά τα αντιβιοτικά αμέσως», διευκρινίζει ο εξειδικευθείς στη Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική,  Χειρουργός Ουρολόγος  Δρ. Μάρκος Καραβιτάκης, MD, MSc, DIC (Imperial College), PhD, FEBU, Αs. Member European Association of Urology Guidelines Office.

 «Όσον αφορά στο ουροποιητικό σύστημα οι περιορισμοί συνίστανται στη μη χρήση των εν λόγω αντιβιοτικών για τη θεραπεία λοιμώξεων που μπορούν να υποχωρήσουν χωρίς θεραπεία ή δεν είναι σοβαρές, για τη θεραπεία μη βακτηριακών λοιμώξεων (όπως της μη βακτηριακής προστατίτιδας), για την υποτροπή λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (ουρολοιμώξεων που δεν επεκτείνονται πέρα από την ουροδόχο κύστη), για τη θεραπεία ήπιων ή μέτριων βακτηριακών λοιμώξεων, εκτός αν δεν είναι εφικτό να χρησιμοποιηθούν άλλα αντιβακτηριακά φάρμακα που συνιστώνται ευρέως για τη θεραπεία των παθήσεων αυτών. Παρόλα αυτά η μελέτη αποτυπώνει την κοινή πρακτική, που δεν είναι άλλη από τη συνέχιση της χορήγησής τους παρά τις προειδοποιήσεις για τους κινδύνους».

Ειδικότερα, η αποτελεσματικότητα των φθοριοκινολονών σε ένα ευρύ φάσμα παθογόνων είναι αποδεδειγμένη. Θεωρούνται ασφαλέστερα από άλλα αντιβιοτικά, παρά τα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα που σχετίζονται με τη συστηματική χρήση τους. Αυτά τα χαρακτηριστικά έχουν οδηγήσει σε υπερσυνταγογράφηση.

Όμως, μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Clinical Infectious Diseases έδειξε ότι οι φθοριοκινολόνες, συνήθως χορηγούνται για περιπτώσεις που δεν χρειάζονται καθόλου αντιβιοτικά ή που δεν είναι η συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής. Περίπου το 5% όλων των φθοριοκινολονών που συνταγογραφούνται σε ενήλικες τόσο σε ιατρεία όσο και τμήματα επειγόντων περιστατικών, είναι εντελώς περιττές. Περίπου το 20% όλων των συνταγών φθοριοκινολόνης δεν τηρούν τις συστάσεις σχετικά με τη χρήση φθοριοκινολονών ως θεραπεία πρώτης γραμμής.

Το 2016, ο FDA προειδοποίησε για τις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη συστηματική χρήση φθοριοκινολόνης, συμπεριλαμβανομένης της βλάβης των τενόντων, των μυών, των αρθρώσεων, των νεύρων και του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Τον Ιούλιο του 2018, εξέδωσε ανακοίνωση σχετικά με τους αυξημένους κινδύνους για υπογλυκαιμικό κώμα και ανεπιθύμητα ψυχιατρικά συμβάματα. Η πρόθεσή του ήταν να καταστήσει τις πληροφορίες που αφορούν σε αυτές τις παρενέργειες πιο σαφείς, ώστε οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι ασθενείς να μπορούν να λαμβάνουν αποφάσεις σχετικά με τον κίνδυνο και το όφελος. Προέβη σε αυτή μετά από αναφορές για υπογλυκαιμικό κώμα από τη χρήση φθοριοκινολόνης, αλλά και βιβλιογραφική έρευνα για ανάλογες περιπτώσεις. Οι περισσότερες αφορούσαν ηλικιωμένους ή ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία ή διαβήτη. Ωστόσο, σχεδόν το ένα τρίτο των αναφερόμενων περιπτώσεων αφορούσαν ασθενείς που δεν είχαν διαγνωστεί ούτε με διαβήτη ούτε υποβάλλονταν σε υπογλυκαιμική θεραπεία. Ο FDA ανέφερε ότι ένα ποσοστό ασθενών γνώρισαν μόνιμη αναπηρία και άλλοι πέθαναν τελικά, ως αποτέλεσμα της σοβαρής υπογλυκαιμίας. Οι ερευνητές του σημείωσαν ότι η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να έχει περιπλέξει αυτές τις πιο σοβαρές περιπτώσεις.

Οι ανεπιθύμητες ψυχιατρικές επιδράσεις δικαιολογούσαν επίσης την επικαιροποίηση της σήμανσης. Στις προϋπάρχουσες προειδοποιήσεις για τις επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα προστέθηκαν έξι ακόμα (διέγερση, παραλήρημα, αποπροσανατολισμός, διαταραχή προσοχής, εξασθένιση της μνήμης και νευρικότητα).

Μια άλλη μελέτη που δημοσιεύθηκε το τρέχον έτος στο Clinical Infectious Diseases, έδειξε ότι παρότι η χορήγηση των συγκεκριμένων αντιβιοτικών αποφεύγεται ενδονοσοκομειακά, δίνονται στους ασθενείς αφότου λάβουν εξιτήριο. Συγκεκριμένα, ερευνητές ανέλυσαν τα δεδομένα από ασθενείς νοσηλευόμενους με πνευμονία και με λοιμώξεις του ουροποιητικού σε 48 νοσοκομεία του Michigan. Διαπιστώθηκε ότι στο 71,5% των ασθενών συνταγογραφήθηκε κάποιο αντιβιοτικό κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, με το 30,5% να λαμβάνει φθοριοκινολόνη, η οποία ήταν η πιο συχνά συνταγογραφούμενη κατηγορία!

Λαμβάνοντας υπόψη τόσο τη ενδονοσοκομειακή χορήγηση όσο και τη συνταγογράφηση αντιβιοτικού για λήψη του μετά από την έξοδο από το νοσοκομείο, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι το 42,6% των ασθενών έλαβαν φθοριοκινολόνες, συμπεριλαμβανομένου του 28,1% αυτών με ασυμπτωματική βακτηριουρία. Ωστόσο, τα δύο τρίτα των συνολικών ημερών θεραπείας με φθοριοκινολόνη ήταν μετά την έξοδο.

«Ενώ οι φθοριοκινολόνες είναι μόνο μια ομάδα αντιβιοτικών από τις πολλές διαθέσιμες επιλογές, προτιμώνται από τους γιατρούς διότι μπορούν να θεραπεύσουν ένα ευρύ φάσμα μολυσματικών οργανισμών, αλλά και να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη. Επιπλέον, διατίθενται και σε μορφή χαπιού, γεγονός που καθιστά τη συνταγογράφηση ελκυστικότερη. Οι ασθενείς, ωστόσο, μπορούν να εκφράσουν την άποψή τους για τη λήψη τους ή όχι, ειδικά εάν συνυπάρχει διαβήτης, υπέρταση, ιστορικό ανευρύσματος ή προβλήματα των τενόντων/μυών. Επίσης, όσοι έχουν υποψία αλλεργίας στην πενικιλίνη καλό είναι να την επιβεβαιώνουν με εξετάσεις, ώστε εάν βρεθούν αρνητικοί να μπορούν να λάβουν πιο απλά αντιβιοτικά. Προσεκτικοί θα πρέπει να είναι τέλος και όσοι έχουν ιστορικό λοίμωξης από Clostridium difficile», συμβουλεύει ο Δρ. Καραβιτάκης και καταλήγει:

«Η βελτίωση της συνταγογράφησης αντιβιοτικών είναι σημαντική για την πρόληψη σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών και πιθανώς απειλητικών για τη ζωή λοιμώξεων. Όπως ισχύει για όλα τα αντιβιοτικά, επιβάλλεται να ακολουθούνται οι κλινικές οδηγίες, τόσο για το είδος όσο και για τη διάρκεια χορήγησής τους».