Ρινικοί πολύποδες: Σύγχρονοι τρόποι αντιμετώπισης

 

Η χρόνια ρινοκολπίτιδα με πολύποδες (ΧΡΚΠ) είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος της ρινός και των παραρρινίων κόλπων. Κλινικά εκδηλώνεται με συμπτώματα όπως η ρινική απόφραξη ή η ρινική καταρροή, σε συνδυασμό με πίεση/πόνο στο πρόσωπο ή/και μείωση/απώλεια της όσφρησης, για διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών και ταυτόχρονη παρουσία πολυπόδων στις ρινικές κοιλότητες. Πρόκειται για μία αρκετά συχνή πάθηση, της οποίας η νοσηρότητα και το ετήσιο κόστος είναι πολύ υψηλά, επισημαίνει η κα Σταματία Βλάχου, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθύντρια Γ΄ Ωτορινολαρυγγολογικής Κλινικής Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου Metropolitan General.

Η παραδοσιακή αντιμετώπιση της ΧΡΚΠ, συνίσταται αρχικά στη φαρμακευτική αγωγή, με ρινοπλύσεις, χορήγηση ενδορινικών κορτικοστεροειδών και κορτικοστεροειδών από του στόματος, στις ανθεκτικές περιπτώσεις. Δυστυχώς, τα αποτελέσματα δεν διαρκούν πάντα μετά τη διακοπή της θεραπείας, η οποία έχει και ανεπιθύμητες ενέργειες. Στις επίμονες και σοβαρές περιπτώσεις, όπου η απόκριση στην συντηρητική θεραπεία δεν είναι ικανοποιητική ή/και οι υποτροπές συχνές, απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση. Η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική της ρινός και των παραρρινίων (FESS) είναι η θεραπεία εκλογής. Εντούτοις, η πιθανότητα υποτροπής των πολυπόδων, ακόμα και μετά το χειρουργείο, κυμαίνεται από 40-60%. Συνολικά, η ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών δεν είναι καλή.

Οι βιολογικοί παράγοντες είναι μονοκλωνικά αντισώματα που έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί, τόσο στη θεραπεία των κακοηθειών όσο και σε φλεγμονώδεις νόσους, όπως το άσθμα. Τα αντισώματα συνδέονται σε υποδοχείς επί των κυττάρων, εμποδίζοντας τη σύνδεση ιντερλευκινών ή άλλων μορίων φλεγμονής, και μπλοκάρουν έτσι κάποιες οδούς φλεγμονώδους αντίδρασης, βελτιώνοντας την κλινική εικόνα των ασθενών. Η παρατήρηση ότι η χορήγησή τους σε ασθενείς με άσθμα, πολλοί εκ των οποίων εμφανίζουν συννοσηρότητα με τη ΧΡΚΠ, οδήγησε σε σημαντική υποχώρηση και των συμπτωμάτων από το ανώτερο αναπνευστικό, στάθηκε η αφορμή για την μελέτη και εισαγωγή τους στο θεραπευτικό πρωτόκολλο της ΧΡΚΠ.

Συγκεκριμένα, μελετήθηκαν ασθενείς που εμφάνιζαν προφίλ θετικό για Τ2 κυτοκίνες, με αυξημένα ηωσινόφιλα και υψηλή IgE, και οι οποίοι αποτελούν το 85% περίπου του συνόλου των ασθενών με ρινικούς πολύποδες σε έδαφος χρόνιας ρινοκολπίτιδας. Η Dupilumab (Dupixen), είναι το μόνο φάρμακο που έχει προς το παρόν πάρει επίσημα έγκριση για την αντιμετώπιση της ΧΡΚΠ, ενώ η Omalizumab (Xolair), η Mepolizumab (Nucala) και η Benralizumab (Fasenra), βρίσκονται υπό μελέτη. Από τα μέχρι τώρα αποτελέσματα των κλινικών μελετών φαίνεται πως η χορήγησή τους βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών, μειώνοντας τα συμπτώματά τους και πιθανώς και την αναγκαιότητα για χειρουργική αντιμετώπιση ή μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών. Με τα μέχρι τώρα δεδομένα, τα κριτήρια επιλογής ασθενών για χορήγηση βιολογικών παραγόντων είναι:

1. Η αποδεδειγμένη φλεγμονή τύπου Τ2 (ιστικά ηωσινόφιλα >10/hpf, ή ηωσινόφιλα αίματος >250 ή IgE> 100)
2. Η αναγκαιότητα χορήγησης συστηματικών κορτικοστεροειδών ή αντένδειξη για τη χορήγηση αυτών (>2 ετήσια σχήματα ή >3μήνες συνεχής χορήγηση)
3. Η σοβαρή επίπτωση στην ποιότητα ζωής (SNOT-22>40)
4. Η σοβαρή απώλεια όσφρησης
5. Το συνυπάρχον άσθμα

Το φάρμακο χορηγείται σε υποδόρια έγχυση κάθε 2 εβδομάδες για διάστημα 6 μηνών ή κάθε 4 εβδομάδες για διάστημα ενός έτους. Με βάση την αξιολόγηση της απάντησης στη θεραπεία, μετά 16 εβδομάδες, αποφασίζεται η συνέχιση ή η διακοπή της θεραπείας. Έχει παρατηρηθεί πάντως πως η διακοπή της αγωγής επιδεινώνει τα συμπτώματα, γεγονός που σημαίνει πως δεν τροποποιεί ή θεραπεύει τη νόσο, και πιθανώς να απαιτείται δια βίου χορήγηση, της οποίας αγνοούμε αυτή τη στιγμή τις απώτερες επιπτώσεις. Δεν περιγράφονται αντενδείξεις, ενώ η ανοχή και η ασφάλεια των βιολογικών παραγόντων μοιάζει να είναι ικανοποιητική. Επί του παρόντος, οι μόνες αναφερόμενες παρενέργειες από τη ντουπιλουμάμπη είναι η επιπεφυκίτιδα και η ηωσινοφιλία. Ωστόσο εκκρεμούν ακόμα απαντήσεις σε θέματα όπως:

1. Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών που πρόκειται να ωφεληθούν από τη συγκεκριμένη θεραπεία (δίνεται πλέον έμφαση στον ενδότυπο της νόσου)
2. Ο χρόνος χορήγησης σε σχέση με τις λοιπές θεραπευτικές επιλογές και κυρίως με μία πιθανή χειρουργική επέμβαση
3. Η διάρκεια της θεραπείας
4. Οι μακροχρόνιες επιπτώσεις και, τέλος,
5. Η σχέση οφέλους- κόστους, δεδομένου ότι πρόκειται για εξαιρετικά ακριβές θεραπείες επί του παρόντος.

Συνοπτικά, ο ρόλος των βιολογικών παραγόντων στον αλγόριθμο αντιμετώπισης της ΧΡΚΠ βρίσκεται υπό διερεύνηση. Με τα μέχρι σήμερα δεδομένα, φαίνεται πως μία ομάδα ασθενών με ανθεκτική νόσο, στους οποίους απέτυχε η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή και το χειρουργείο, αλλά και εκείνοι που δεν επιθυμούν ή δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική αντιμετώπιση, μπορεί να ωφεληθούν από την ενσωμάτωσή των βιολογικών παραγόντων στα θεραπευτικά πρωτόκολλα αντιμετώπισης της ΧΡΚΠ. Σε κάθε περίπτωση, οι βιολογικοί παράγοντες φαίνεται να αποτελούν μία καινούργια επιλογή για τους ασθενείς αυτούς, και η περαιτέρω έρευνα θα δείξει το βαθμό στον οποίο θα μπορέσουν να συμβάλλουν στην αντιμετώπιση της δύσκολης αυτής νόσου.