Πώς επηρεάζει η COVID-19 τους διαβητικούς ασθενείς

 

Η σχέση μεταξύ COVID-19 και σακχαρώδους διαβήτη (ΣΔ) έχει περιγραφεί ως αλληλεπίδραση μεταξύ δύο πανδημιών, επειδή ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η πλέον κοινή, μη μεταδοτική ασθένεια παγκόσμια και συγχρόνως μία από τις συχνότερες συννοσηρότητες σε ασθενείς με COVID-19, που σήμερα, είναι η πλέον σοβαρή πανδημία μεταδοτικής νόσου.

Τα δεδομένα και οι αναφορές που δημοσιεύθηκαν σε έγκριτα περιοδικά δείχνουν σχετικά αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη από τον ιό SARS-CoV-2, και ιδιαίτερα αυξημένο τον κίνδυνο βαριάς νόσησης, όταν τα άτομα αυτά εκτεθούν σε αυτόν.
Συγκεκριμένα, από διάφορες μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε Κίνα, Ιταλία, Αμερική φαίνεται ότι ο κίνδυνος σοβαρής νόσησης (διασωλήνωση) αυξάνεται κατά 60% έως 100% στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και COVID-19, με συνέπεια ο κίνδυνος θνησιμότητας να είναι τριπλάσιος στους ανθρώπους αυτούς (στη μεγαλύτερη μελέτη στην Κίνα −72.314 ασθενείς με COVID-19− φάνηκε ότι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και COVID-19 εμφάνισαν κίνδυνο θνητότητας 7,3% έναντι 2,3% των μη διαβητικών).

Για την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα της COVID-19 στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ενοχοποιήθηκαν η αποδιοργάνωση του ανοσοποιητικού συστήματος (λειτουργική και ποσοτική όσον αφορά την έκφραση και έκκριση Τ λεμφοκυττάρων) που δημιουργεί η υπεργλυκαιμία στους ασθενείς αυτούς, η παρουσία χρόνιων επιπλοκών και συννοσηροτήτων που επιβαρύνουν τη γενικότερη κλινική εικόνα των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και η καταιγίδα των κυτταροκινών (αυξημένη φλεγμονή) που είναι χαρακτηριστική στους νοσηλευόμενους με νέο κορωνοϊό διαβητικούς ασθενείς, αναφέρει ο δρ Ανδρέας Μελιδώνης,  Παθολόγος-Διαβητολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Διαβητολογικού Κέντρου του Metropolitan Hospital, Πρόεδρος ΕΚΟΜΕΝ (Ελληνικό Κολλέγιο Μεταβολικών Νοσημάτων).

Οι φλεγμονώδεις αυτές διεργασίες συμβάλλουν σε αυξημένο κίνδυνο θρομβοπάθειας των αγγείων (αρτηριών και φλεβών), θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας και πηκτικότητας όπως επίσης και σοβαρής ιστικής ινσουλινοαντίστασης. Αυτή η ιδιαίτερα αυξημένη παραγωγή και έκκριση φλεγμονωδών κυτταροκινών και ο κίνδυνος θρομβοπηκτικότητας έχουν σημαντική συμβολή στον μετασχηματισμό της νόσου από απλή, σε σοβαρή και επιπλεγμένη νοσηρή κατάσταση.

Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι, όπως τεκμηριώθηκε σε πρόσφατη ανασκόπηση και μετα-ανάλυση 22 μελετών, μια σειρά από παράγοντες και καταστάσεις ευνοούν την εξέλιξη της νόσησης από COVID-19 στους διαβητικούς ασθενείς σε σοβαρή ή και σε θανατηφόρο νόσηση:

·      Η ηλικία των ασθενών (ηλικίες >75 ετών σχετίζονται με κατά 3,49% αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης)

·      Το φύλο (οι άντρες έχουν 28% μεγαλύτερο κίνδυνο)

·      Η προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος (56% μεγαλύτερος κίνδυνος)

·      Η χρόνια νεφρική νόσος (93% μεγαλύτερος κίνδυνος)

·      Η προϋπάρχουσα χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια (40% μεγαλύτερος κίνδυνος)

·      Η αγωγή για διαβήτη (οι ινσουλινοθεραπευόμενοι έχουν 75% μεγαλύτερο κίνδυνο)

·      Το σάκχαρο εισαγωγής για νοσηλεία (σάκχαρο > 200mg% σχετίζεται με 8πλάσιο κίνδυνο μετεξέλιξης της απλής ασθένειας σε νοσηλεία σοβαρής νόσησης).

Επίσης, από πρόσφατη μεγάλη επιδημιολογική μελέτη στην Αγγλία προκύπτει ότι ο κίνδυνος θνητότητας στους νοσηλευόμενους με COVID-19 διαβητικούς τύπου 1 ήταν 3,5 φορές μεγαλύτερος και των διαβητικών τύπου 2, 3 φορές μεγαλύτερος από αυτόν των μη διαβητικών νοσηλευόμενων με COVID-19. Ο κίνδυνος διασωλήνωσης στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 ήταν 2,4 φορές μεγαλύτερος και σε αυτούς με διαβήτη τύπου 2 ήταν 1,4 φορές μεγαλύτερος (συγκριτικά πάντα με μη διαβητικούς ασθενείς). Τέλος, ο κίνδυνος νοσηλείας στους νοσούντες με COVID-19 διαβητικούς τύπου 1 ήταν 4,60 φορές μεγαλύτερος και στους διαβητικούς τύπου 2 ήταν 3,4 φορές μεγαλύτερος αυτού των μη διαβητικών νοσούντων.

Η γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη νοσηλεία είναι αποφασιστικής σημασίας για την επιβίωση του νοσούντος με COVID-19 διαβητικού ασθενούς. Σε μεγάλη κινεζική σειρά 7.300 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και κορωνοϊό (μέση παρακολούθηση 28 ημέρες) φάνηκε ότι οι ρυθμιζόμενοι κατά τη νοσηλεία ασθενείς (σάκχαρο < 180mg%) είχαν κατά 86% μικρότερο κίνδυνο να πεθάνουν σε σχέση με τους αρρύθμιστους κατά τη νοσηλεία διαβητικούς ασθενείς.

Είναι προφανές ότι κατά τη νοσηλεία των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και COVID-19 η ινσουλινοθεραπεία είναι η μοναδική ενδεικνυόμενη θεραπευτική επιλογή. Στην ήπια νόσηση (νοσηλεία στο σπίτι), οι αγωνιστές GLP-1 και οι αναστολείς DPP-4 μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν (οδηγίες CDC και ΕΔΕ) ενώ αντενδείκνυται ακόμα και στην ήπια νόσηση η χρήση σουλφονυλουριών, SGLT-2 αναστολέων και μετφορμίνης.

Όμως, ειδικά για τη μετφορμίνη υπήρξε πρόσφατη μετα-ανάλυση 5 μελετών (8.121 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη) που έδειξε ότι η χρήση της (πριν τη νόσηση) συνδέθηκε με 48% μείωση του κίνδυνου θανάτου των νοσηλευμένων για σοβαρή νόσηση COVID-19.

Τους θεράποντες και ερευνητές εντυπωσίασαν η ιδιαίτερα επιβαρυμένη μεταβολική εικόνα και ο αρρύθμιστος διαβήτης των νοσηλευόμενων διαβητικών ασθενών (κυρίως ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2) όπως επίσης και η εμφάνιση ινσουλινοεξαρτώμενου διαβήτη σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 που δεν ήταν διαβητικοί. Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση 8 μελετών η εκατοστιαία αναλογία νεοδιαγνωσθέντων διαβητικών κατά τη νοσηλεία ασθενών με COVID-19 ήταν 14,4%.

Τα προαναφερθέντα περιστατικά με πιθανή εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 και σοβαρή απορρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 κατά τη νοσηλεία για COVID-19, οδηγούν τους ερευνητές να υποθέσουν άμεση τοξική δράση του ιού SARS-CoV-2 στα β-κύτταρα του παγκρέατος. Φαίνεται, κατά τους ερευνητές, ότι υπάρχει αυξημένη έκφραση της πρωτεΐνης ACE2 στα β-παγκρεατικά κύτταρα. Η πρωτεΐνη αυτή ως γνωστόν συνδέεται με την ακίδα (spike) πρωτεΐνη του SARS-CoV-2 και καθιστά δυνατή την είσοδο του κορωνοϊού στα κύτταρα ώστε να επιτελέσει την καταστροφική του δράση στην κυτταρική λειτουργία.

Η σημασία της πρωτεΐνης ACE 2 είναι επομένως κομβική για την είσοδο του ιού στα κύτταρα και τη συνεπαγόμενη τοξική του δράση. Η πρωτεΐνη αυτή έχει υψηλή έκφραση στα κύτταρα των πνευμόνων, της καρδιάς, των νεφρών, του λεπτού εντέρου και πιθανόν πλέον και στα παγκρεατικά κύτταρα. Η άμεση τοξική δράση του SARS-CoV-2 στα ινσουλινοπαραγωγά κύτταρα ίσως μπορεί να ερμηνεύσει τη βαριά απορρυθμισμένη εικόνα των νοσηλευόμενων διαβητικών ασθενών (λόγω της ελλειμματικής έκκρισης ινσουλίνης) και τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 στους νοσηλευόμενους για COVID-19 ασθενείς. Τα ερωτήματα βέβαια είναι πολλά και προς το παρόν αναπάντητα. Πόσο συχνό είναι το φαινόμενο της εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη στους ασθενείς με κορωνοϊό; Είναι αυτός ο διαβήτης που εμφανίζεται διαβήτης τύπου 1, τύπου 2 ή είναι νέος τύπος διαβήτη; Μετά τη νοσηλεία για COVID-19 διατρέχουν οι ασθενείς υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη; Αλλάζει την παθοφυσιολογία και την εικόνα της νόσου ο SARS-CoV-2;

Ήδη, παγκόσμια ομάδα εκλεκτών ερευνητών υπό τη σκέπη του Παγγκόσμιου Οργανισμού Υγείας έχει οργανώσει και διατρέχει το project CoviDIAB που είναι ερευνητική προσπάθεια παγκόσμιας συλλογής πληροφοριών για τους ασθενείς με COVID-19 και σακχαρώδη διαβήτη με στόχο την καταγραφή (φαινότυπος και χαρακτηριστικά) των ασθενών που παρουσίασαν νεοδιαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη ενώ δεν είχαν ιστορικό διαβήτη και είχαν φυσιολογική γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη.

«Ευελπιστούμε έτσι ότι στο προσεχές μέλλον θα έχουμε ισχυρά απαντητικά στοιχεία για τον τύπο και τα χαρακτηριστικά του διαβήτη που εμφανίζεται κατά τη νοσηλεία των ασθενών με COVID-19», καταλήγει ο δρ Μελιδώνης.