Τραύμα χοληφόρων οδών και λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

 

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η πιο συχνά εκτελούμενη χειρουργική επέμβαση της Γενικής Χειρουργικής.

Έχει ένδειξη κυρίως στη συμπτωματική χολολιθίαση, σε οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα. Επίσης ενδείκνυται υπό προϋποθέσεις σε πολυποδίαση, χοληστερίνωση ή αδενομύωση της χοληδόχου κύστης. Ένδειξη λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, ασυμπτωματικής χολολιθίασης, αναφέρεται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ανοσοκατεσταλμένους, αυτούς που πρόκειται να μεταμοσχευθούν κ.ά., αναφέρει ο κ. Αναστάσιος Μαχαίρας, Χειρουργός, Διευθυντής Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής Metropolitan General.

Η ανοικτή χολοκυστεκτομή έχει ένδειξη σε φλεγμονή μεγάλου βαθμού, που κάνει δυσδιάκριτα τα ανατομικά στοιχεία της περιοχής, στην ύπαρξη ανατομικών ανωμαλιών, κίρρωση του ήπατος με διαταραχές της πήξης του αίματος, σε πυλαία υπέρταση κ.ά.

Απαραίτητη προϋπόθεση οποιασδήποτε μεθόδου χολοκυστεκτομής είναι ο έλεγχος απουσίας προβλήματος από την κύρια χοληφόρο οδό (ηπατικοί πόροι και κοινός χοληδόχος πόρος).

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει πολλά πλεονεκτήματα έναντι της ανοικτής. Διενεργείται μέσω 3-4 οπών μεγέθους 5-10 χιλ., ο ασθενής ανανήπτει σύντομα, δεν έχει ιδιαίτερο πόνο μετεγχειρητικά, έχει μικρή νοσηλεία (ολίγων ωρών- 2 ημέρες), επανέρχεται σύντομα στις συνήθεις δραστηριότητές του και δεν έχει τις επιπλοκές του μεγάλου τραύματος (ύγρωμα, αιμάτωμα, διαπύηση, μετεγχειρητική κήλη).

Μειονέκτημα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο είναι η αυξημένη συχνότητα τραύματος των χοληφόρων οδών, 0.6-0.8% έναντι 0.3% αντίστοιχα.

Το τραύμα των χοληφόρων οδών είναι σοβαρή επιπλοκή με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, ενώ επηρεάζει σημαντικά και μακροχρόνια την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Παραδόξως η επιπλοκή αυτή παρατηρείται-εμφανίζεται κατά την εκτέλεση της επέμβασης από έμπειρους χειρουργούς. Υπολογίζεται ότι συμβαίνει μετά την καμπύλη εκμάθησης της επέμβασης και την εκτέλεση αυτόνομα περισσότερων των 200-250 λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών.

Τα αίτια του τραύματος των χοληφόρων οδών διακρίνονται σε:

•        Iατρογενή (χολοκυστεκτομή 80-90%, γαστρεκτομή, παγκρεατεκτομή, ERCP) και

•        Εξωγενή (Ατύχημα, σκοπούμενη ενέργεια, κ.ά)

Για την βαρύτητα και αξιολόγηση του τραύματος των χοληφόρων οδών υπάρχουν πολλές ταξινομήσεις. Οι πιο γνωστές είναι των Corlette-Bismuth (1982), Strasberg (1995) και Stewart-Way (2009).

Το τραύμα των χοληφόρων οδών περιλαμβάνει: Απολίνωση, μερική η πλήρη διατομή, έγκαυμα και αφαίρεση τμήματος μικρών επικουρικών χολαγγείων, τμηματικών χοληφόρων οδών ή και της κύριας χοληφόρου οδού (ηπατικοί πόροι ή κοινός χοληδόχος πόρος). Στις κακώσεις της περιοχής-χοληφόρων συμπεριλαμβάνονται και κακώσεις της ιδίας ή της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας (σύνθετο τραύμα).

Το τραύμα των χοληφόρων οδών δυστυχώς γίνεται αντιληπτό μόνο στο 30-35% των περιπτώσεων κατά την διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Το ακόμα δυσμενέστερο είναι ότι η αναγνώριση - εκτίμηση της βαρύτητας της βλάβης και η επιτυχής αποκατάσταση κατά την διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι εφικτή μόνο στο 17-25%, από μη εξειδικευμένο χειρουργό ήπατος-χοληφόρων-παγκρέατος. Αξίζει να σημειωθεί ότι κάθε νέα προσπάθεια διόρθωσης από μη εξειδικευμένο χειρουργό προσθέτει νέες βλάβες, όπως και βλάβες αγγείων.

Στο 70% των περιπτώσεων το τραύμα των χοληφόρων γίνεται αντιληπτό τις επόμενες μετεγχειρητικές ημέρες ή μετά από μακρύ χρόνο.

Ο ασθενής δεν έχει την άμεση ομαλή ανάνηψη και αναμενόμενη μετεγχειρητική πορεία. Είτε έχει διαφυγή μικρής ή μεγάλης ποσότητας χολής από τραυματισμένο ή κομμένο τμήμα της χοληφόρου οδού, ή επί απόφραξης αυτής παρουσιάζει υπίκτερο και ίκτερο.

Τα συνήθη ευρήματα είναι πόνος πέραν του αναμενόμενου, αποβολή αυξημένης ποσότητας χολής από την παροχέτευση, αύξηση των αποφρακτικών ενζύμων και χολερυθρίνης, πυρετός, σημεία ενδοκοιλιακής συλλογής ή περιτονίτιδας και στοιχείων σήψης.

Μεγίστης σημασίας είναι η συνολική εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Ελέγχεται κάθε εστία λοίμωξης ή σήψης με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών, υγρών, ηλεκτρολυτών, κ.ά, με ταυτόχρονη παροχέτευση κάθε συλλογής.

Aκολουθεί αμέσως μετά η διαπίστωση του τραύματος των χοληφόρων οδών και η εκτίμηση της βαρύτητας του, με εξετάσεις που απαιτούνται και προτεραιοποιούνται κατά περίπτωση, όπως υπερηχογράφημα, αξονική η μαγνητική τομογραφία, MRCP και ERCP.

Η αντιμετώπιση του τραύματος των χοληφόρων οδών είναι δύσκολη και επίπονη, απαιτεί εξειδικευμένη και έμπειρη ιατρική ομάδα χειρουργών ήπατος-χοληφόρων-παγκρέατος, επεμβατικών ακτινολόγων και γαστρεντερολόγων.

Στο Metropolitan General υπάρχει όλος ο απαιτούμενος τεχνολογικός εξοπλισμός και οι έμπειρες ιατρικές ομάδες για την αντιμετώπιση ασθενών με τραύμα των χοληφόρων οδών.