Κίνδυνος για την όραση από ορισμένα φάρμακα για τον κορωνοϊό COVID-19

Ορισμένα από τα φάρμακα που χορηγούνται για να καταπολεμηθεί η λοίμωξη που προκαλεί ο νέος κορωνοϊός μπορεί να έχουν τοξικές επιδράσεις στα μάτια, προειδοποιεί η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας (American Academy of Ophthalmology, AAO).

Σε ενημερωτικό σημείωμα προς τους οφθαλμιάτρους αναφέρει ότι από τα φάρμακα αυτά κυρίως η χλωροκίνη και λιγότερο το πιο μοντέρνο και λιγότερο τοξικό παράγωγό της η υδροξυχλωροκίνη, εξετάζονται σε πολλές μελέτες παγκοσμίως για την αντιμετώπιση της νόσου σε ασθενείς που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία και πιθανώς και σαν χημειοπροστασία για επαγγελματίες υγείας της «πρώτης» γραμμής.

Η ΑΑΟ κτυπά τον κώδωνα του κινδύνου γι' αυτούς που θα θελήσουν να πάρουν τέτοια φάρμακα χωρίς να συμβουλευθούν έναν γιατρό. Τον περασμένο μήνα κατέληξε από τοξική δηλητηρίαση ένα ανδρόγυνο στις ΗΠΑ, το οποίο κατανάλωσε για λόγους προφύλαξης όπως νόμιζε καθαριστικό πισίνας που εμπεριείχε υδροξυχλωροκίνη ως παρασιτοκτόνο.

Σύμφωνα με έρευνα που πραγματοποίησε ομάδα εργασίας της Εταιρείας Υαλοειδούς-Αμφιβληστροειδούς Ασίας-Ειρηνικού (Asia-Pacific Vitreo-Retina Society), σε πολλές από αυτές τις μελέτες χορηγούνται δόσεις των φαρμάκων που εάν χρησιμοποιηθούν για μεγάλα χρονικά διαστήματα μπορεί να υπερβούν τα όρια ασφαλείας για τα μάτια.

Τα όρια αυτά είναι γενικώς κάτω από 5 mg ανά κιλό σωματικού βάρους για μακροχρόνια (πολλά έτη) χρήση της υδροξυχλωροκίνης και καθιστούν επιτακτική την ανάγκη για μεγάλη προσοχή στο βάρος του ασθενούς κατά τη διάρκεια της αγωγής.

Ωστόσο για τον κορωνοϊό μπορεί να χορηγηθούν υψηλότερες δόσεις για μικρό χρονικό διάστημα και κανείς δεν ξέρει ακόμα αν θα έχουν μη-αναστρέψιμες οφθαλμολογικές βλάβες. 

Οι βλάβες αυτές εντοπίζονται στην ωχρά κηλίδα, το τμήμα του αμφιβληστροειδούς χιτώνα των ματιών που είναι υπεύθυνο για την κεντρική όραση.

Επειδή υπάρχει αυτός ο κίνδυνος, η ΑΑΟ τονίζει ότι οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για το ενδεχόμενο βλάβης στα μάτια τους πριν αρχίσουν να λαμβάνουν χλωροκίνη ή υδροξυχλωροκίνη.

Συνιστά επίσης να λαμβάνεται υπόψη τυχόν ιστορικό αμφιβληστροειδοπάθειας στους ασθενείς με COVID-19, πριν ληφθεί απόφαση για το αν θα υποβληθούν στη θεραπεία ή όχι.

Πώς μπορεί όμως δύο φάρμακα που χορηγούνται για τον κορωνοϊό να επηρεάσουν τα μάτια; Ο χειρουργός-οφθαλμίατρος Δρ. Αναστάσιος-Ι. Κανελλόπουλος, MD, ιδρυτής και επιστημονικός διευθυντής του Ινστιτούτου Οφθαλμολογίας LaserVision, καθηγητής Οφθαλμολογίας Πανεπιστημίου Νέας Υόρκης, NYU Medical School, εξηγεί τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς.

Τι είναι η χλωροκίνη και η υδροξυχλωροκίνη;

Είναι συγγενή φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν επί δεκαετίες για την αντιμετώπιση της ελονοσίας. Η θειϊκή υδροξυχλωροκίνη, όπως είναι η πλήρης ονομασία της, είναι ένα λιγότερο τοξικό παράγωγο της χλωροκίνης. Για πολλά χρόνια χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία ή/και προφύλαξη από την ελονοσία, αλλά τα τελευταία χρόνια χορηγείται και για την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, μερικών τύπων αλωπεκίας και του δισκοειδούς λύκου. Ο αμερικανικός οργανισμός φαρμάκων (FDA) ενέκρινε πρόσφατα τα δύο φάρμακα για την επείγουσα θεραπεία της νόσου από το νέο κορωνοϊό. Στην Ευρώπη (συμπεριλαμβανομένης της χώρας μας) έχει ανακοινωθεί ότι χορηγούνται μαζί με άλλα φάρμακα σε ειδικό θεραπευτικό σχήμα σε ασθενείς που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία με μέτρια έως σοβαρή εκδήλωση της νόσου από τον κορωνοϊό.

Γιατί δοκιμάζονται στη θεραπεία του κορωνοϊού;

Τα φάρμακα αυτά καταστέλλουν την υπερδιέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος, η οποία προκαλείται από τον κορωνοϊό. Η υπερδιέγερση αυτή προκαλεί φλεγμονή που μπορεί να κάνει μεγαλύτερη βλάβη από την ίδια την μόλυνση σε ζωτικά όργανα.

Μελέτες έχουν δείξει ότι πολλοί ασθενείς με σοβαρή νόσο από τον κορωνοϊό υφίστανται πολυοργανική ανεπάρκεια και χάνουν τη ζωή τους επειδή το ανοσοποιητικό τους σύστημα εξακολουθεί να επιτίθεται στα όργανά τους, ακόμα κι όταν έχει εξουδετερώσει τον ιό. Τα δύο φάρμακα όμως «ηρεμούν» το ανοσοποιητικό. Αυτός ήταν άλλωστε ο αρχικός λόγος για τον οποίο η υδροξυχλωροκίνη φάνηκε αποτελεσματική εναντίον ορισμένων αυτοάνοσων παθήσεων, όπως ο λύκος.

Ωστόσο δεν είναι ακόμα σαφές πόσο αποτελεσματικά είναι αυτά τα φάρμακα εναντίον της σοβαρής λοίμωξης από τον κορωνοϊό, ούτε ποια είναι η καλύτερη δόση για τους ασθενείς. Προς το παρόν αποτελούν αντικείμενο κλινικών μελετών και χορηγούνται σε υψηλότερη δόση αλλά για λιγότερο καιρό απ' ό,τι συνήθως.

Πόσο ασφαλείς είναι η χλωροκίνη και η υδροξυχλωροκίνη;

Όπως προαναφέρθηκε, τα φάρμακα αυτά έχουν χρησιμοποιηθεί επί δεκαετίες για την αντιμετώπιση άλλων προβλημάτων υγείας. Γενικώς, όταν λαμβάνονται υπό ιατρική παρακολούθηση, θεωρούνται αρκετά ασφαλή.

Ωστόσο όλα τα φάρμακα έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Γαστρεντερικά ενοχλήματα (έμετος, διάρροια, πόνος στην κοιλιά), πονοκέφαλος και δερματικό εξάνθημα σχετίζονται με την περισσότερο τοξική από τα δυο, την χλωροκίνη. Μπορεί όμως να προκαλέσουν και πιο σοβαρές παρενέργειες, όπως οφθαλμολογικές τοξικότητες, καρδιακή αρρυθμία, βρογχόσπασμο, αγγειοοίδημα κ.λπ.

Οι ασθενείς με ψωρίαση, καρδιακή αρρυθμία, νεφρική ή ηπατική νόσο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από αυτά τα φάρμακα, επομένως πρέπει να ενημερώνουν σχετικώς τον ιατρό που τους φροντίζει για τη λοίμωξη από τον κορωνοϊό.

Πόσο συχνές είναι οι βλάβες στον αμφιβληστροειδή εξαιτίας τους;

Η εμπειρία που υπάρχει αφορά ασθενείς που λαμβάνουν τα φάρμακα αυτά για αυτοάνοσα νοσήματα όπως ο λύκος. Υπολογίζεται ότι το περίπου 1-2% των ασθενών αυτών αναπτύσσουν προβλήματα στον αμφιβληστροειδή μετά από παρατεταμένη χρήση (τουλάχιστον 5 χρόνια θεραπείας) ή υψηλές δόσεις κυρίως χλωροκίνης, και σπανιότερα υδροξυχλωροκίνης.

Στα άτομα που λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα για τουλάχιστον 20 χρόνια, οι πιθανότητες αμφιβληστροειδοπάθειας είναι πολύ περισσότερες (την εκδηλώνει το 20-50% των ασθενών).

Η βλάβη που προκαλούν λέγεται ομοκεντρική δακτυλιοειδής δυστροφία της ωχράς κηλίδας ή ωχροπάθεια με μορφή οφθαλμού βοός (bull's-eye maculopathy).

Επειδή, όμως, οι ασθενείς με λοίμωξη από τον κορωνοϊό λαμβάνουν ίδια ή μεγαλύτερη δόση απ' όση οι ασθενείς με αυτοάνοσες παθήσεις, δεν εκτιμάται ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ωχροπάθειας, γιατί λαμβάνουν την λιγότερο τοξική υδροξυχλωροκίνη, σε μικρή δόση σε σύγκριση με αυτή της ελονοσίας και για μικρό χρονικό διάστημα (συνήθως 1-2 εβδομάδες). Ίσως μεγαλύτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε επαγγελματίες υγείας (γιατρούς, νοσοκόμους, τραυματιοφορείς κ.λπ.) στους οποίους χρησιμοποιείται η υδροξυχλωροκίνη σαν προφύλαξη για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα.

Σε κάθε περίπτωση, ο θεράπων ιατρός για τον κορωνοϊό πρέπει να ενημερώνεται αν ένας ασθενής έχει ιστορικό αμφιβληστροειδοπάθειας ή εκφύλισης της ωχράς κηλίδας, ή έχει λάβει το φάρμακο ταμοξιφαίνη (χορηγείται στον καρκίνο του μαστού και μπορεί να αλληλεπιδράσει με την χλωροκίνη ή τα παράγωγά της, εντείνοντας τις οφθαλμικές βλάβες) σε συνεννόηση πάντοτε με τον χειρουργό-οφθαλμίατρο.

Οι ασθενείς πρέπει να θυμούνται ότι η όποια βλάβη στον αμφιβληστροειδή, καθυστερεί να γίνει αντιληπτή, σχηματίζεται με αθροιστική πιθανή εναπόθεση του φαρμάκου στον αμφιβληστροειδή και, δυστυχώς, είναι μη αναστρέψιμη, ακόμα κι αν διακοπούν τα φάρμακα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ωχροπάθειας από τα φάρμακα;

Αρχικά δεν υπάρχουν συμπτώματα. Αργότερα οι ασθενείς μπορεί να παρατηρήσουν ότι δυσκολεύονται να εστιάσουν στα αντικείμενα που βρίσκονται ευθεία μπροστά τους επειδή έχουν χάσει την κεντρική όραση, ή ότι δυσκολεύονται να διαβάσουν, έχουν αδύναμη, θολή ή διαταραγμένη όραση ή ότι υπάρχουν αλλαγές στα χρώματα που βλέπουν.

Όποιος έχει λάβει χλωροκίνη ή υδροξυχλωροκίνη και έχει τέτοια συμπτώματα, πρέπει να ενημερώνει δίχως καθυστέρηση τον οφθαλμίατρό του. Και οι ασθενείς που λαμβάνουν τα φάρμακα, πρέπει να εξετάζονται προληπτικά από τον οφθαλμίατρο. Ιδανικά ο έλεγχος πρέπει να γίνει πριν την έναρξη λήψης των φαρμάκων και στη διάρκειά τους.

Πώς ανιχνεύονται οι οφθαλμολογικές βλάβες από τα φάρμακα αυτά;

Οι τυχόν επιπτώσεις της χλωροκίνης και της υδροξυχλωροκίνης στον αμφιβληστροειδή μπορεί να διερευνηθούν με εξειδικευμένες εξετάσεις:

1. Παραδοσιακά, με βυθοσκόπηση από τον/την χειρουργό-οφθαλμίατρο

2. Με εξέταση οπτικών πεδίων

3. Με την τομογραφία συνοχής της ωχράς κηλίδας, μια πιο σύγχρονη, σύντομη, απόλυτα ακριβή και αντικειμενική εξέταση. Στην πράξη πρόκειται για εξειδικευμένη φωτογράφηση του εσωτερικού του οφθαλμού, χωρίς την ανάγκη χρήσης σκιαγραφικού.

4. Με εξειδικευμένα ηλεκτροαμφιβληστροειδογραφήματα (είναι ένα είδος εγκεφαλογραφήματος), τα οποία ίσως είναι λίγο πολύπλοκα στην εφαρμογή τους.

Πώς μπορώ να λάβω χλωροκίνη ή υδροξυχλωροκίνη;

Μόνο αν σας τα συστήσει και συνταγογραφήσει ο ειδικός ιατρός. Είναι πολύ επικίνδυνο να τα λάβετε μόνοι σας, νομίζοντας ότι θα σας προστατεύσουν από τον νέο κορωνοϊό. Αν έχετε λόγο να τα λάβετε, ο γιατρός σας θα το καθορίσει, πάντα με βάση τις συστάσεις του ΕΟΔΥ και τα τρέχοντα ευρήματα από έγκυρες κλινικές μελέτες.