«Χειρουργείο» στον εγκέφαλο με τον ασθενή ξύπνιο

 

Η πρόοδος στο πεδίο της Νευροχειρουργικής τα τελευταία χρόνια παρέχει δυνατότητες, οι οποίες κάποτε αποτελούσαν σενάριο επιστημονικής φαντασίας.

Οι βλάβες στην «ευαίσθητη» περιοχή του εγκεφάλου, ο οποίος συντονίζει πλήθος λειτουργιών του οργανισμού, αντιμετωπίζονται πλέον στοχευμένα και με ακρίβεια από τον νευροχειρουργό, ο οποίος είναι σε θέση να «χαρτογραφεί» την περιοχή – στόχο πριν από την έναρξη του χειρουργείου.

Με τον συνδυασμό των σύγχρονων απεικονιστικών και χειρουργικών μεθόδων, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος μετεγχειρητικών βλαβών, ενώ το ενδεχόμενο υποτροπής μπορεί ακόμη και να εκμηδενιστεί.

Η χειρουργική βλαβών του εγκεφάλου με τον ασθενή ξύπνιο, μπορεί να οριστεί ως μια χειρουργική διαδικασία, όπου ο ασθενής αντιδρά στα ερεθίσματα όταν ο νευροχειρουργός διεγείρει συγκεκριμένα σημεία του εγκεφάλου του.  Πριν ο νευροχειρουργός αφαιρέσει οποιονδήποτε εγκεφαλικό ιστό, η περιοχή που περιβάλλει τον όγκο, ελέγχεται για το ρόλο της στις κρίσιμες λειτουργίες του εγκεφάλου. Η τεχνική ονομάζεται «ενδοεγχειρητική χαρτογράφηση του εγκεφάλου», η οποία απαιτεί από τους ασθενείς να απαντούν σε ερωτήσεις, για να προσδιοριστούν ποια μέρη του εγκεφάλου είναι αρμόδια για λειτουργίες όπως η ομιλία, η επικοινωνία, η αίσθηση ή η κίνηση του σώματος. 

«Ο ασθενής κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι σε εγρήγορση, υπό νευροληπτική αναισθησία και αναλγησία στους χειρουργικούς χρόνους που δεν απαιτείται η συνεργασία του και πλήρως συνεργάσιμος κατά τη διάρκεια της εξαίρεσης του όγκου. Εναλλακτικά ο ασθενής αρχικά είναι σε καταστολή και αφυπνίζεται κατά την χρονική περίοδο πριν την εξαίρεση του όγκου, ώστε στη φάση αυτή να είναι πλήρως συνεργάσιμος και στην συνέχεια μετά την εξαίρεση της βλάβης καταστέλλεται εκ νέου ώστε να ολοκληρωθεί η επέμβαση. Ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν τον ασθενή να είναι σχετικά ξύπνιος καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας. Άλλοι προτιμούν ο ασθενής να είναι ξύπνιος μόνο για τα στάδια χαρτογράφησης και αφαίρεσης του όγκου, καθώς πριν και μετά ο ασθενής είναι πιο βολικό να είναι κοιμισμένος», αναφέρει ο Νευροχειρουργός, Χαράλαμπος Σεφέρης, M.D.,PhD.

Η μέθοδος ενδείκνυται για οποιαδήποτε βλάβη γειτονεύει ή εμπλέκει σημαντικές περιοχές του εγκεφάλου, με βάση την προεγχειρητική απεικόνιση, συμπεριλαμβανομένου του κινητικού και αισθητικού  φλοιού. Οι βλάβες αυτές συμπεριλαμβάνουν κυρίως γλοιώματα, μεταστάσεις, αγγειακές βλάβες, επιληψία, ολιγοδενδρογλοιώματα, επενδυμώματα κ.ά.

Ο ρόλος της προεγχειρητικής μελέτης

Η λειτουργική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (fMRI), η μαγνητική φασματοσκοπία, η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) είναι οι μέθοδοι απεικόνισης οι οποίες εφαρμόζονται πριν την επέμβαση και καθοδηγούν τον χειρουργό να χαρτογραφήσει αποτελεσματικότερα διεγχειρητικά πιο συγκεκριμένες λειτουργικές περιοχές.

Η προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενούς περιλαμβάνει επίσης αξιολόγηση του λόγου από λογοθεραπευτή και νευροφυσιολογική ομάδα, οι οποίοι θα βοηθήσουν στη χαρτογράφηση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης καθώς επίσης και πλήρη νευροψυχολογικό έλεγχο για τις υπόλοιπες ανώτερες λειτουργίες που μπορεί να επηρεάζονται από τον όγκο και πρέπει να αξιολογηθούν προεγχειρητικά.

Ο στόχος της επέμβασης

Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η ολική αφαίρεση ή η αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους του όγκου και η αποφυγή νευρολογικής βλάβης.

Τα πλεονεκτήματα της συγκεκριμένης μεθόδου, σε σχέση με άλλες χειρουργικές τεχνικές, περιλαμβάνουν: το μειωμένο κίνδυνο λάθους δείγματος σχετικά με τη βιοψία, τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων, καθώς και την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που προκαλούνται από την πίεση που προκαλεί ο όγκος μέσα στον εγκέφαλο (οίδημα).

Στην περίπτωση των γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας, μειώνεται ο κίνδυνος μελλοντικής κακοήθους εξαλλαγής. Η έκταση της εκτομής συσχετίζεται με το χρονικό διάστημα της πιθανής υποτροπής και της συνολικής επιβίωσης.

«Ο μεγαλύτερος κίνδυνος υποτροπής του όγκου εμφανίζεται συνήθως σε απόσταση 2 cm από τα όρια του όγκου ή την περιοχή σκιαγραφικής ενίσχυσης που παρατηρείται στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI). Ως εκ τούτου, μπορεί κανείς να συμπεράνει ότι η ιδανική εκτομή θα πρέπει να εκτείνεται ελαφρώς πέρα από τα όρια του όγκου, με βάση την απεικόνιση. Οι απεικονιστικές εξετάσεις πριν την επέμβαση παρέχουν στον χειρουργό ακριβή εικόνα της περιοχής, έτσι ώστε να μπορεί εκ των προτέρων να διαμορφώνει το πλάνο σχετικά με το σημείο στο οποίο θα κάνει την κρανιοτομία, προκειμένου να γίνει η εκτομή συμπεριλαμβάνοντας τα 2 cm από τα όρια του όγκου, αν αυτό μπορεί να θεωρηθεί ασφαλές», αναφέρει ο κ. Σεφέρης.

Ο περιοριστικός παράγοντας είναι το πιθανό μετεγχειρητικό νευρολογικό έλλειμμα και η απώλεια του πλεονεκτήματος επέκτασης της επιβίωσης. Κατά συνέπεια, ο στόχος είναι πάντα μια ασφαλής χειρουργική επέμβαση, με αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του όγκου.

«Για παράδειγμα, στα πρώτα στάδια του γλοιώματος, εάν αυτό μπορεί να αφαιρεθεί εξ’ ολοκλήρου χωρίς να προκληθεί κάποια νευρολογική βλάβη, τότε υπάρχουν πολύ μεγάλες πιθανότητες να μην ξαναεμφανιστεί αυτός ο όγκος. Εάν λόγω της εντόπισης του όγκου δεν μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρος, γιατί υπάρχει κίνδυνος νευρολογικών βλαβών, ο κίνδυνος υποτροπής μέσα σε ένα έτος είναι πολύ υψηλός», καταλήγει ο κ. Σεφέρης.