Ασυμπτωματικοί λίθοι του ουροποιητικού συστήματος: Χρήζουν θεραπείας ή όχι;

Εξατομικευμένη είναι η απόφαση για τον τρόπο αντιμετώπισης των νεφρόλιθων, καθώς πρέπει να λαμβάνονται υπόψη παράγοντες που σχετίζονται τόσο με τον ασθενή όσο και με την πέτρα. 

Η συντηρητική αντιμετώπιση αποτελεί την καταλληλότερη επιλογή, αλλά μόνο για τους σωστά ενημερωμένους ασθενείς που μπορούν να συμμορφωθούν με την ενεργή απεικονιστική παρακολούθηση. 

Ωστόσο, υπάρχουν παράμετροι που διαφοροποιούν την απόφαση, η λήψη της οποίας θα πρέπει να υιοθετείται κατόπιν συζήτησης μεταξύ ιατρού και ασθενή.

«Η νεφρολιθίαση επηρεάζει περίπου το 12% του παγκόσμιου πληθυσμού. 

Με την αυξανόμενη χρήση των ακτινολογικών εξετάσεων, η ανίχνευση των ασυμπτωματικών νεφρόλιθων γίνεται όλο και συχνότερα τυχαία. Όμως, ο τρόπος αντιμετώπισής τους προκαλεί έντονο προβληματισμό στους ουρολόγους», σημειώνει ο ειδικευθείς στη Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική,  Χειρουργός Ουρολόγος  Δρ. Μάρκος Καραβιτάκης, MD, MSc, DIC (Imperial College), PhD, FEBU, Αs. Member European Association of Urology Guidelines Office και εξηγεί: «Το επιχείρημα για όσους υποστηρίζουν τη συντηρητική διαχείριση ή παρακολούθηση των λίθων που δεν προκαλούν συμπτώματα είναι ότι η πέτρα ίσως να μην γίνει ποτέ συμπτωματική, οπότε αποφεύγεται και η περιττή νοσηρότητα από χειρουργικές παρεμβάσεις. 

Το επιχείρημα για προφυλακτική χειρουργική παρέμβαση είναι ότι για έναν ασθενή που είναι ιατρικά έτοιμος, η αφαίρεση μίας πέτρας που πιθανόν να απαιτεί επέμβαση στο μέλλον μπορεί να αποτρέψει τη νοσηρότητα ενός οξέος συμβάντος και μπορεί να έχει μεγαλύτερη επιτυχία στην επίτευξη ενός υγιούς νεφρού», προσθέτει.

Αρκετές μελέτες έχουν ασχοληθεί με τη φυσική εξέλιξη των ασυμπτωματικών νεφρόλιθων, δηλαδή την ανάπτυξη συμπτωμάτων, την αυθόρμητη αποβολή και τελικά την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης, για να καθορίσουν εάν είναι απαραίτητη η προφυλακτική χειρουργική επέμβαση.

Μια από τις πιο πρόσφατες μελέτες (2015) επανεξέτασε άτομα με μη αποφρακτικές ασυμπτωματικές πέτρες, εντοπίζοντας 160 πέτρες μεταξύ 110 ασθενών. Το 28% αυτών προκάλεσαν συμπτώματα στην πορεία, με το 3% να προκαλεί σιωπηλή απόφραξη, επιβάλλοντας τη χειρουργική επέμβαση. 



«Ο μόνος σημαντικός προγνωστικός παράγοντας που επέβαλε την ανάγκη επέμβασης  ήταν η θέση, με τις πέτρες που βρίσκονταν στον κάτω πόλο να έχουν μικρότερες πιθανότητες να γίνουν συμπτωματικές ή να αποβληθούν. Η πλειονότητα των ασθενών παρέμεινε ασυμπτωματική, στο 20% απαιτήθηκε χειρουργική επέμβαση για συμπτωματική εξέλιξη και στο 7% η πέτρα αποβλήθηκε.
Ωστόσο, προηγούμενες μελέτες, με διαφορετική διάρκεια παρακολούθησης, έχουν βρει κάπως αντιφατικά ποσοστά εξέλιξης (31,8% -77%) αν και παρόμοια χαμηλά ποσοστά χειρουργικής επέμβασης (7,1-26%).

Για τη υιοθέτηση της καταλληλότερης στρατηγικής διαχείρισης των ασυμπτωματικών νεφρόλιθων, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που άλλους ασθενείς ευνοούν για την εφαρμογή προφυλακτικής χειρουργικής θεραπείας και άλλους για ενεργή παρακολούθηση.

Αυτοί είναι η ηλικία του ασθενούς, οι συννοσηρότητες, η εγκυμοσύνη, η νεφρική ανεπάρκεια, η απασχόληση  και η πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη. Το ενδεχόμενο προληπτικής χειρουργικής επέμβασης πρέπει να εξετάζεται για τα άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως είναι οι ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, οι ανοσοκατασταλμένοι, οι γυναίκες που σχεδιάζουν μια εγκυμοσύνη, άτομα με συγκεκριμένα επαγγέλματα (π.χ. πιλότος, στρατιωτικοί, οδηγοί φορτηγών, επαγγελματίες ταξιδιώτες) ή/και με ανεπαρκή πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη.  Όποιος δεν έχει τη επιθυμία ή δεν είναι σε θέση να ακολουθήσει τη συντηρητική αντιμετώπιση με τακτικό απεικονιστικό έλεγχο, είτε λόγω περιορισμένης πρόσβασης είτε για άλλους κοινωνικούς λόγους, η προφυλακτική χειρουργική θα πρέπει να εξετάζεται ως πιθανή λύση.

«Υπάρχουν ωστόσο και ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση. Εάν σε αυτούς οι νεφρόλιθοι γίνουν συμπτωματικοί, οι παρεμβάσεις που φέρουν τη μικρότερη νοσηρότητα, όπως η τοποθέτηση stent ή σωλήνων νεφροστομίας μπορεί να είναι η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία.», επισημαίνει ο Δρ. Καραβιτάκης.

Όσον αφορά στα παιδιά με ασυμπτωματικούς λίθους, μια μελέτη του 2017, σε 242 παιδιά με ασυμπτωματικές νεφρικές πέτρες μικρότερες από 10 mm στον κάτω πόλο, διαπίστωσε ότι «τα παιδιά που έχουν νεφρόλιθο πάνω από 7 mm, νεφρικές ανωμαλίες, πέτρες από κυστίνη ή φωσφορικό άλας μελλοντικά θα πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση», τονίζει. Σύμφωνα με τα ευρήματα, οι πιθανότητες εξέλιξης της πέτρας (πόνος μόλυνση, απόφραξη ή αύξησή της), είναι μεγάλες (άνω του 61%) σε αυτόν τον πληθυσμό.

Εκτός από τις κατηγορίες των ασθενών και τις συννοσηρότητες, υπάρχουν ορισμένα ανατομικά χαρακτηριστικά αλλά και χαρακτηριστικά της σύνθεσης των νεφρόλιθων που είναι επίσης σημαντικά, γιατί μπορούν να επηρεάσουν την πιθανότητα εξέλιξης της πέτρας ή την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Τέτοιοι παράγοντες περιλαμβάνουν το μέγεθος και τη θέση της πέτρας, την παρεμπόδιση των ούρων, την ύπαρξη ενός μόνο νεφρού, την ταχύτητα ανάπτυξης της πέτρας και το είδος της.

«Αν και περίπου το 50% των ασυμπτωματικών νεφρόλιθων θα προχωρήσει σε συμπτωματική νόσο, η πλειοψηφία των ασθενών δεν χρειάζονται χειρουργική επέμβαση. Η συντηρητική διαχείριση με παρακολούθηση είναι κατάλληλη εφόσον οι ασθενείς ενημερώνονται κατάλληλα. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, η ενεργή επίβλεψη είναι μια επιλογή για τις ασυμπτωματικές, μη αποφρακτικές νεφρικές πέτρες. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να ακολουθούν πιστά ένα πλάνο απεικονιστικής παρακολούθησης για την αύξηση του μεγέθους της πέτρας ή νέων σχηματισμών.

Επιπρόσθετα δεν υπάρχει γενική παραδοχή σχετικά με την κατάλληλη χρονική στιγμή ή χειρουργική μέθοδο, αν αποφασιστεί η επεμβατική θεραπεία. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να εξετάζεται η νοσηρότητα αυτών των παρεμβάσεων σε έναν κατά τα άλλα ασυμπτωματικό ασθενή. Επίσης, οι κίνδυνοι και τα οφέλη πρέπει να υπολογίζονται προσεκτικά. Ωστόσο, με την κατάλληλη παροχή συμβουλών, η προφυλακτική χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι η καταλληλότερη απόφαση», καταλήγει ο Δρ. Μάρκος Καραβιτάκης.