Νέα ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κήλης

 

Η μετεγχειρητική κήλη είναι μία μορφή κήλης του κοιλιακού τοιχώματος που συχνά έχει σύνθετη αντιμετώπιση. Δημιουργείται όταν κάποιο ενδοκοιλιακό σπλάχνο προπίπτει εκτός της φυσιολογικής ανατομικής του θέσης, μέσω ενός χάσματος επί μίας παλαιότερης χειρουργικής τομής. Η μετεγχειρητική κήλη είναι αρκετά συχνή, ιδίως μετά από ανοικτές επεμβάσεις, με ποσοστό που μπορεί να φτάσει και το 30%.

Γιατί εμφανίζεται μία μετεγχειρητική κήλη;

«Κάθε χειρουργική επέμβαση προκαλεί διακοπή της φυσιολογικής ανατομίας του μυϊκού κοιλιακού τοιχώματος, λόγω της τομής ή των τομών που διενεργούνται. Φυσικά, το σημείο μιας παλαιάς τομής με την πάροδο του χρόνου αποτελεί ένα ευένδοτο (αδύναμο) σημείο του κοιλιακού τοιχώματος και δυνητικά, σημείο εμφάνισης κήλης υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις.
Συγκεκριμένα, ο συνδυασμός της ευενδοτότητας αυτών των σημείων με την απότομη ή συχνή και επαναλαμβανόμενη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, θα οδηγήσει στην «έξοδο» του ενδοκοιλιακού σπλάγχνου εκτός της ενδοκοιλιακής χώρας», επισημαίνει ο κ. Χαράλαμπος Σπυρόπουλος, Χειρουργός, Διευθυντής Κλινικής Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Πεπτικού Συστήματος / Παχυσαρκίας και Διαβήτη – Γ΄ Χειρουργική Κλινική Μaster Surgeon in Hernia Surgery, συν-διευθυντής Κέντρου Αριστείας χειρουργικής αντιμετώπισης ασθενών με κήλη του κοιλιακού τοιχώματος του Metropolitan General.

Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση μετεγχειρητικής κήλης, είναι:

·         Οι πολυάριθμες προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις

·         Η κακή αρχική χειρουργική συρραφή

·         Η διαπύηση (μόλυνση) του χειρουργικού τραύματος

·         Το κάπνισμα

·         Η αύξηση του σωματικού βάρους / παχυσαρκία

·         Η εγκυμοσύνη

·         Η ανοσοκαταστολή

·         Η κακή θρεπτική κατάσταση.

Τι συμπτώματα προκαλεί η μετεγχειρητική κήλη;

Το κύριο σύμπτωμα είναι η διόγκωση στο σημείο της παλιάς χειρουργικής τομής, ενώ μπορεί να εμφανιστούν πόνοι, ναυτία και φούσκωμα. Όπως και σε κάθε μορφή κήλης, η πιο επικίνδυνη επιπλοκή της είναι η περίσφιξη, το μπλοκάρισμα δηλαδή του περιεχομένου της. Δεδομένου ότι πολύ συχνά το περιεχόμενο σε αυτήν τη μορφή κήλης είναι το λεπτό έντερο, η επιπλοκή αυτή πολύ γρήγορα συνοδεύεται από ειλεό και επαπειλούμενη ισχαιμία και διάτρηση του εντέρου.

Ιδιαιτερότητες της μετεγχειρητικής κήλης

Το μέγεθος και οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις είναι τα δύο χαρακτηριστικά που επηρεάζουν την αντιμετώπισή της:

1. Το μέγεθος

Μία μετεγχειρητική κήλη μπορεί να αποκτήσει ιδιαίτερα μεγάλο μέγεθος, ιδίως σε παραμελημένες περιπτώσεις ή έπειτα από πολλαπλές, αποτυχημένες προσπάθειες αποκατάστασης. Οι κήλες αυτές συχνά έχουν πολυάριθμα χάσματα (swiss cheese κήλες) με την παρουσία πολλών τμημάτων του εντέρου ή άλλων οργάνων στο εσωτερικό τους, χωρίς μάλιστα συχνά να υπάρχει η δυνατότητα πλήρους ανάταξης. Με την πάροδο του χρόνου και όσο η κήλη παραμένει αθεράπευτη, τα μυϊκά στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος εξασθενούν και εκφυλίζονται πλήρως με αποτέλεσμα τη σημαντική απώλεια του δομικού στηρίγματος των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων (loss of domain).

2. Η παρουσία ενδοκοιλιακών συμφύσεων

Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση που διενεργείται, ιδίως ανοικτά, συνεπάγεται τη μελλοντική ανάπτυξη ουλωδών συμφύσεων, χορδών δηλαδή από ινώδη ιστό εντός του εσωτερικού της κοιλιάς και πλησίον του σημείου της χειρουργικής τομής. Οι συμφύσεις αυτές δημιουργούν «διαμερίσματα» εντός της κοιλιάς δυσχεραίνοντας τη φυσιολογική κινητικότητα των κοίλων οργάνων όπως είναι το έντερο, ενώ πολύ συχνά αποτελούν ζώνες συγκόλλησης των οργάνων μεταξύ τους και με το εσωτερικό του κοιλιακού τοιχώματος.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση μιας μετεγχειρητικής κήλης είναι μόνο χειρουργική. Ωστόσο, λόγω παλαιότερων επεμβάσεων, η χειρουργική αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κήλης απαιτεί συνδυασμό ύπαρξης σύγχρονης χειρουργικής τεχνολογίας και μεγάλης εμπειρίας από εξειδικευμένο χειρουργό κηλών (hernia surgeon).

Η σύγχρονη τάση της χειρουργικής αποκατάστασης εστιάζει στην πραγματοποίηση της επέμβασης εξωπεριτοναϊκά, δηλαδή στο στενό χώρο ανάμεσα στον υμένα που περιβάλει τα σπλάχνα της κοιλιάς και την οπίσθια επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος (Τεχνική Εξωπεριτοναϊκής Αποκατάστασης –eTEP).  Η ενσωμάτωση της ρομποτικής τεχνολογίας στη χειρουργική των κηλών επιτρέπει την πραγματοποίηση της τεχνικής eTEP με ποικίλες προσεγγίσεις διαχωρισμού (eTEP, eTEP-RS, eTEP-TAR) ακόμα και σε κήλες μεγάλου μεγέθους, με δυνατότητα χρήσης ακόμη μεγαλύτερων πλεγμάτων και την αναδόμηση ουσιαστικά ολόκληρου του κοιλιακού τοιχώματος.

«Η ρομποτική προσέγγιση προσφέρει τη δυνατότητα της χειρουργικής αποκατάστασης της κήλης εκτός της κοιλιάς και εντός του κοιλιακού τοιχώματος, εντός δηλαδή των μυϊκών διαμερισμάτων. Οι ρομποτικοί βραχίονες μπορούν να εισέλθουν ανάμεσα στους κοιλιακούς μύες και όχι εντός της κοιλιάς, αποφεύγοντας έτσι το «εχθρικό» περιβάλλον των πολυάριθμων ενδοκοιλιακών συμφύσεων.
Ταυτόχρονα, γίνεται δυνατή η τοποθέτηση μεγάλου μεγέθους πλεγμάτων επίσης εκτός της κοιλιάς, στο εσωτερικό των λαβωμένων κοιλιακών τοιχωμάτων, γεγονός που όπως έχει αποδειχτεί, σχετίζεται με καλύτερη αποκατάσταση, ελάττωση των υποτροπών και αποφυγή μετεγχειρητικών λοιμώξεων.

Οι ασθενείς που χειρουργούνται με τις τεχνικές eTEP έχουν μονοήμερη συνήθως νοσηλεία, μηδαμινό πόνο, δεν φέρουν συνήθως παροχετεύσεις και η επιστροφή στις καθημερινές τους δραστηριότητες είναι άμεση», καταλήγει ο κ. Σπυρόπουλος.