Καρκίνος των ωοθηκών: Εξελίξεις και προοπτικές

 

Ο καρκίνος των ωοθηκών δεν είναι μία νόσος, αλλά αντιπροσωπεύει μία ετερογενή ομάδα ασθενειών τόσο σε κλινικό όσο και σε παθολογοανατομικό και μοριακό επίπεδο. Αποτελεί παγκοσμίως το δεύτερο πιο θνησιγόνο καρκίνο των γυναικών, μετά τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που μπορώ να τους αποφύγω για να μειώσω την πιθανότητα να νοσήσω;

«Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η υπογονιμότητα, η θεραπεία με οιστρογόνα και η παχυσαρκία και αυτοί ευθύνονται με τα μέχρι τώρα δεδομένα για την αύξηση της συχνότητας του καρκίνου των ωοθηκών στις αναπτυγμένες χώρες. Αντίθετα, η χρήση αντισυλληπτικών ειδικά για μεγάλες περιόδους και ο θηλασμός φαίνεται να προστατεύουν το γυναικείο οργανισμό από τη νόσο.
Η τεκνοποίηση, η πρώιμη εμμηνόπαυση και η απολίνωση των σαλπίγγων σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο ενδομητριοειδούς καρκινώματος καθώς και διαυγοκυτταρικού καρκινώματος ωοθηκών, ενώ η ενδομητρίωση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αυτών των τύπων. Οι ορώδεις και χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνοι ωοθηκών έχουν μέτρια σχέση με την τεκνοποίηση και την ορμονοθεραπεία των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, ενώ σχετίζονται πιο ισχυρά με κληρονομικό ιστορικό καρκίνου ωοθηκών.

Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς που φέρουν γαμετικές μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA1/2 έχουν 16-65% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου ωοθηκών κυρίως υψηλής κακοήθειας ορώδους τύπου. Γυναίκες με μεταλλάξεις στα γονίδια επιδιόρθωσης του DNA (mismatch repair genes-Lynch syndrome) έχουν 10%-12% δια βίου κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου ωοθηκών», διευκρινίζει η κ. Ελένη Αραβαντινού - Φατώρου MD, MSc Παθολόγος Ογκολόγος, Metropolitan Hospital.

Μπορώ να κάνω κάποια εξέταση προληπτικά για τον καρκίνο των ωοθηκών; Ποια είναι τα συμπτώματα;

«Δυστυχώς δεν υπάρχει μέχρι σήμερα καμία προληπτική μέθοδος για τον καρκίνο των ωοθηκών. Η μέτρηση του καρκινικού αντιγόνου 125 (CA-125) δεν συνιστάται να γίνεται στον υγιή πληθυσμό. Μία αυξημένη τιμή CA-125 δεν είναι διαγνωστική για τον καρκίνο των ωοθηκών, αφού μπορεί να αυξηθεί και σε άλλες καταστάσεις τόσο κακοήθεις όσο και καλοήθεις (για παράδειγμα ενδομητρίωση και κύστες ωοθήκης). Το CA-125 είναι αυξημένο στις μισές περίπου γυναίκες με καρκίνο ωοθηκών σταδίου Ι. Αντιθέτως, βρίσκεται αυξημένο στο 85% περίπου των γυναικών με προχωρημένο καρκίνο των ωοθηκών.

Οι περισσότερες γυναίκες διαγιγνώσκονται μετά από την παρουσία συμπτωμάτων, τα οποία συνήθως εμφανίζονται σε προχωρημένα στάδια. Τα πιο κοινά συμπτώματα περιλαμβάνουν κοιλιακό πόνο, δυσκοιλιότητα, διάρροια, συχνοουρία, κολπική αιμορραγία, κοιλιακή διάταση και κόπωση. Σε πιο προχωρημένο στάδιο, ασκίτης και κοιλιακές μάζες οδηγούν σε ναυτία, ανορεξία, δυσπεψία και πρώιμο κορεσμό» αναφέρει η ειδικός.

Παθολογοανατομική Ταξινόμηση: Ο καρκίνος των ωοθηκών δεν είναι μία νόσος, αλλά πολλές.

Το 2020 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας με βάση την ιστοπαθολογία, την ανοσοιστοχημεία και τη μοριακή ανάλυση αναγνώρισε πέντε διακριτούς υποτύπους κακοήθους επιθηλιακού καρκίνου ωοθηκών: υψηλής κακοήθειας ορώδες καρκίνωμα ωοθηκών που αποτελεί το 70% των περιπτώσεων, ενδομητριοειδές καρκίνωμα (10%), διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα (6%-10%), χαμηλής κακοήθειας ορώδες καρκίνωμα (5%) και βλεννώδες καρκίνωμα (3%-4%) καθώς και κάποιους πιο σπάνιους τύπους. «Κάθε ένας υποτύπος αποτελεί μία ξεχωριστή νόσο με διαφορετική έναρξη, παθογένεια, κλινικά χαρακτηριστικά και πρόγνωση. Αυτή η περίπλοκη υποκατηγοριοποίηση έχει αντίκρισμα στην εξατομικευμένη θεραπεία που θα ακολουθήσει και δείχνει την αναγκαιότητα της διάγνωσης από έμπειρο παθολογοανατόμο», τονίζει.

Πώς αντιμετωπίζεται η πρώιμη νόσος;

«Η χειρουργική εξαίρεση είναι η θεραπεία εκλογής στον πρώιμο καρκίνο ωοθηκών. Στόχος του χειρουργείου είναι η εξαίρεση της νόσου και η σωστή σταδιοποίηση με την αφαίρεση λεμφαδένων πυέλου και παραορτικών σε υψηλής κακοήθειας ιστολογικές. Η πιθανότητα να έχουν προσβληθεί οι λεμφαδένες σε χαμηλού βαθμού ενδομητριοειδές καρκίνωμα ωοθήκης είναι <1% και για αυτό η λεμφαδενεκτομή σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να αποφευχθεί. Σε νέες γυναίκες χαμηλού σταδίου και κινδύνου θα μπορούσε να συζητηθεί ένα πιο περιορισμένο χειρουργείο με σκοπό τη διατήρηση της γονιμότητας. Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία με βάσει την πλατίνα δίνεται αναλόγως σταδίου και ιστολογικού τύπου και βελτιώνει τη συνολική επιβίωση και το χρόνο μέχρι την υποτροπή των ασθενών» επισημαίνει η κ. Αραβαντινού – Φατώρου.

Πώς αντιμετωπίζεται ο προχωρημένος καρκίνος των ωοθηκών;

«Στην προχωρημένη νόσο ο στόχος του χειρουργείου είναι να επιτευχθεί πλήρης ή βέλτιστη κυτταρομείωση. Ο χρόνος της χειρουργικής κυτταρομείωσης σε σχέση με την χημειοθεραπεία εξακολουθεί να συζητείται. Οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται από ογκολογικά συμβούλια σε εξειδικευμένα κέντρα. Η βέλτιστη κοινή πρακτική σε ασθενείς με νόσο σταδίου III-IV είναι η πρωτογενής κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση εάν η ασθενής είναι σωματικά ικανή να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση και η πλήρης εκτομή φαίνεται να είναι εφικτή, ακολουθούμενη από συστηματική θεραπεία. Η πρωτογενής κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση συστήνεται επίσης και σε ασθενείς με λιγότερο χημειοευαίσθητους υποτύπους (όπως για παράδειγμα χαμηλής διαφοροποίησης ορώδες ή βλεννώδες καρκίνωμα).

Η συστηματική χημειοθεραπεία ενδείκνυται σε όλες τις ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο ωοθηκών. Η χημειοθεραπεία εκλογής περιλαμβάνει 6 κύκλους πακλιταξέλης και καρβοπλατίνης. Η προσθήκη του bevacizumab, ενός μονοκλωνικού αντισώματος της αντιαγγειογένεσης, στη χημειοθεραπεία και αργότερα ως θεραπεία συντήρησης έδειξε όφελος στον χρόνο μέχρι την υποτροπή, ενώ όφελος στη συνολική επιβίωση έδειξε μόνο για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η εισαγωγή των PARP αναστολέων (οlaparib, niraparib, rucaparib, τα οποία παίζουν ρόλο στην αποκατάσταση του DNA) ως θεραπεία συντήρησης, βελτίωσαν κατά πολύ τον χρόνο μέχρι την υποτροπή, την ποιότητα ζωής των ασθενών και τη συνολική επιβίωση», εξηγεί και συνεχίζει:

«Όλες οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο των ωοθηκών πρέπει να υποβάλλονται σε δύο εξετάσεις: έλεγχο για μεταλλάξεις στα γονίδια του BRCA 1/2 και έλεγχο του HRD status, οι οποίοι αποτελούν προγνωστικούς δείκτες για τη νόσο και προβλεπτικούς για τις χορηγούμενες θεραπείες. Πάνω από 50% των ορωδών καρκίνων ωοθηκών υψηλής κακοήθειας είναι HRD θετικοί, συμπεριλαμβανομένων των 15%-20% των περιπτώσεων με γαμετικές μεταλλάξεις (δηλαδή κληρονομούμενες) των γονιδίων BRCA 1/2. Οι σωματικές μεταλλάξεις BRCA 1/2 οφείλονται σε επιγενετικές αλλαγές συνήθως και εμπλέκονται συχνά στο υπόλοιπο ποσοστό των HRD θετικών καρκίνων ωοθηκών. Γιατί μας ενδιαφέρουν αυτές οι πληροφορίες για τις ασθενείς μας; Γιατί με βάση αυτά τα δεδομένα θα αποφασίσουμε τη βέλτιστη θεραπεία συντήρησης, η οποία περιλαμβάνει τους αναστολείς PARP ως μονοθεραπεία, το bevacizumab ως μονοθεραπεία και το συνδυασμό bevacizumab με PARP αναστολείς.

Όσον αφορά τις ασθενείς με χαμηλής κακοήθειας ορώδη καρκίνο ωοθηκών που εκφράζουν σε υψηλή συγκέντρωση οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς, φαίνεται από αναδρομικές μελέτες ότι έχει θέση ως θεραπεία συντήρησης η ορμονική θεραπεία».

«Έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια στον καρκίνο των ωοθηκών με την προσθήκη των ανωτέρω καινοτόμων θεραπειών. Ωστόσο, παρά τα υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης στη θεραπεία πρώτης γραμμής το 70% των ασθενών θα υποτροπιάσει τα πρώτα τρία χρόνια. Χρειάζεται να προσπαθήσουμε και άλλο για να βελτιώσουμε την πιθανότητα ίασης. Κάποια πρώτα αποτελέσματα από το συνδυασμό χημειοθεραπείας, αντιαγγειογενετικού παράγοντα, PARP αναστολέων και ανοσοθεραπείας είναι ελπιδοφόρα σε αυτό το δύσκολο νόσημα. Αναμένουμε τα αποτελέσματα του συνδυασμού, αλλά και την είσοδο νέων φαρμάκων, συζευγμένων μορίων με καινούριους πιο έξυπνους τρόπους δράσης που ευελπιστούμε να ανακόψουν την πορεία του προχωρημένου καρκίνου των ωοθηκών» καταλήγει η κ. Αραβαντινού – Φατώρου.