Απαραίτητος ο περιοδικός οφθαλμολογικός έλεγχος στα άτομα με διαβήτη

 

Το 2015, ο αριθμός των ανθρώπων παγκοσμίως που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) ήταν 415 εκατομμύρια. Ο αριθμός αυτός προβλέπεται να φτάσει τα 552 εκατομμύρια ως το 2030.

Περισσότερο από το 40% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη ανήκουν στην ηλικιακή ομάδα 40-59 ετών, δηλαδή ανήκουν στον ενεργό εργαζόμενο πληθυσμό.

Ένας στους τρεις περίπου διαβητικούς θα εμφανίσει διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

«Ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να γνωρίζει ότι το απορρυθμισμένο σάκχαρο μπορεί να γίνει η αιτία για μια σειρά από σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο ζωτικές λειτουργίες του όπως η όραση ή ακόμα και την ίδια τη ζωή του.

Το ρυθμισμένο σάκχαρο σε συνδυασμό με καλά επίπεδα λιπιδίων και αρτηριακής πίεσης συμβάλλει σημαντικά στην πρόληψη των ως άνω οφθαλμικών επιπλοκών, καθώς και όλων των επιπλοκών του σακχαρώδους διαβήτη», αναφέρει ο κ. Κωνσταντίνος Γ. Φώτης, MD, MSc, FEBO, Διευθυντής Τμήματος Οπισθίου Ημιμορίου, Χειρουργός Οφθαλμίατρος Β΄ Οφθαλμολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital, ο οποίος μας εξηγεί τη σοβαρότητα  των βλαβών που μπορεί να προκαλέσει ο σακχαρώδης διαβήτης στην όραση του πάσχοντος.

Πώς επιδρά ο σακχαρώδης διαβήτης στον οφθαλμό;

Τα αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα έχουν ως αποτέλεσμα τη συσσώρευσή του στα τοιχώματα των αγγείων, προκαλώντας τη στένωση και την απόφραξη των αγγείων. Τα μικρά αγγεία όπως αυτά του αμφιβληστροειδούς καθώς και τα αγγεία που τρέφουν τα νεύρα, ακριβώς λόγω της μικρής τους διαμέτρου επηρεάζονται ιδιαίτερα από αυτή τη συσσώρευση σακχάρου.

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί μορφή μικροαγγειοπάθειας που προκαλεί αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς.

Κατά τα πρώιμα στάδια, ή στο στάδιο της μη παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, η μικροαγγειοπάθεια περιορίζεται στον αμφιβληστροειδή.

Η εξέλιξη της νόσου στην παραγωγική της μορφή συμβαίνει επειδή οι μικροαγγειακές βλάβες περιορίζουν την παροχή οξυγόνου στον αμφιβληστροειδή. Στην προσπάθεια του οργανισμού να αναπληρώσει την έλλειψη οξυγόνου, νέα παθολογικά αγγεία (νεοαγγεία) αναπτύσσονται από τον αμφιβληστροειδή προς το εσωτερικό της υαλοειδικής κοιλότητας. Αυτή η εξέλιξη μπορεί να οδηγήσει σε δραματική απώλεια όρασης εξαιτίας αιμορραγιών στην υαλοειδική κοιλότητα, ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και νεοαγγειακού γλαυκώματος.

Σε οποιαδήποτε φάση της αμφιβληστροειδοπάθειας μπορεί να εμφανιστεί η διαβητική ωχροπάθεια, να προσβληθεί δηλαδή η κεντρική περιοχή του αμφιβληστροειδούς, η ωχρά κηλίδα, που είναι υπεύθυνη για την κεντρική μας όραση.

Η βλάβη μπορεί να προκληθεί είτε μέσω της διαταραχής της κυκλοφορίας του αίματος και της επακόλουθης ισχαιμίας και ατροφίας, είτε μέσω διαρροής υγρού και επακόλουθου οιδήματος της ωχράς κηλίδας (εστιακού ή διάχυτου).

Ενίοτε ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να προκαλέσει οίδημα στο οπτικό νεύρο, κατάσταση που ονομάζεται διαβητική οπτική νευροπάθεια. Αυτή δεν σχετίζεται με τη σοβαρότητα της αμφιβληστροειδοπάθειας. Γενικά δεν επηρεάζει σημαντικά την όραση, αλλά είναι ένας δείκτης μη ικανοποιητικού ελέγχου του σακχαρώδους διαβήτη.

Υπάρχουν επίσης και οφθαλμικές παθήσεις, οι οποίες δεν οφείλονται στον σακχαρώδη διαβήτη, αλλά απαντούν συχνότερα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, εξελίσσονται ταχύτερα στους διαβητικούς. Αυτές που θα πρέπει επίσης να ελέγχονται είναι:

Η διπλωπία. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η κυριότερη αιτία νευρολογικής βλάβης που επηρεάζει την κινητικότητα των οφθαλμών.

Ο καταρράκτης. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 μπορεί να προκαλέσει έναν τύπο καταρράκτη, ενώ και ο ηλικιακός καταρράκτης τείνει να εμφανίζεται νωρίτερα στους διαβητικούς ασθενείς.

Το γλαύκωμα. Στα διαβητικά άτομα απαντά κάθε τύπος γλαυκώματος (χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, γλαύκωμα κλειστής γωνίας, νεοαγγειακό γλαύκωμα).

Η απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς ή κλάδου αυτής.

Η ισχαιμική οπτική νευροπάθεια, η οποία οφείλεται σε αγγειακές βλάβες και διαφέρει από την προαναφερθείσα διαβητική οπτική νευροπάθεια.

Ποια είναι τα συμπτώματα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και ωχροπάθειας;

Η εμφάνιση συμπτωμάτων εξαρτάται από το είδος και το βαθμό των αλλοιώσεων. Πολλές φορές οι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί ακόμα και σε σχετικά προχωρημένα στάδια της νόσου, γεγονός που υπογραμμίζει την αναγκαιότητα περιοδικών οφθαλμολογικών ελέγχων.

Διακυμάνσεις στα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα μπορεί να οδηγήσουν σε αντίστοιχες διακυμάνσεις στην ποιότητα της όρασης, συνήθως όμως αυτές είναι παροδικές.

Η διαβητική ωχροπάθεια και το οίδημα της ωχράς κηλίδας προκαλούν θόλωση της όρασης.

Η παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια μπορεί να προκαλέσει μικρές αιμορραγίες μέσα στο υαλοειδές, οι οποίες γίνονται αντιληπτές ως μαύρα στίγματα (μυγάκια). «Μεγαλύτερες αιμορραγίες όμως μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια μέρους του οπτικού πεδίου («σκοτώματα») έως και σε πλήρη απώλεια της όρασης», τονίζει ο κ. Φώτης.

Σε ακόμα πιο προχωρημένες περιπτώσεις παραγωγικής νόσου, μπορεί να παρατηρηθεί ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδή, η οποία, αν αφορά την κεντρική όραση και δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, είναι δυνατόν να οδηγήσει και στη μόνιμη απώλεια της όρασης.

Τέλος, σε σπάνιες περιπτώσεις προχωρημένης παραγωγικής νόσου μπορεί να προκληθεί νεοαγγειακό γλαύκωμα, όπου η απότομη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης προκαλεί έντονο πόνο, ναυτία, φωτοφοβία, και μείωση της όρασης.

Προτεινόμενο πρόγραμμα αρχικού οφθαλμολογικού ελέγχου και συνεχιζόμενης παρακολούθησης

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1: Πρώτη εξέταση εντός 5ετίας από τη διάγνωση. Αν το ιστορικό είναι ασαφές ως προς τη διάγνωση, τότε θεωρείται πως έχει παρέλθει το διάστημα της 5ετίας. Στα παιδιά ο πρώτος έλεγχος γίνεται στην 5ετία από τη διάγνωση ή στην εφηβεία, όποιο προηγείται χρονικά.
Στη συνέχεια ετήσια παρακολούθηση. Η συχνότητα των ελέγχων πιθανόν να αυξηθεί εφόσον διαπιστωθεί διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, ανάλογα με τη σοβαρότητα των ευρημάτων.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2: Πρώτη εξέταση αμέσως μετά τη διάγνωση της νόσου. Στη συνέχεια ετήσια παρακολούθηση. Η συχνότητα των ελέγχων πιθανόν να αυξηθεί εφόσον διαπιστωθεί διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, ανάλογα με τη σοβαρότητα των ευρημάτων.

Σακχαρώδης διαβήτης κύησης: Πρώτη εξέταση αμέσως μετά τη διάγνωση και τακτικά (ανά 3μηνο) κατά τη διάρκεια της κύησης. Αν ο διαβήτης δεν επιμείνει μετά τον τοκετό, δεν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση.

Τι περιλαμβάνει η οφθαλμολογική εξέταση κατά τον περιοδικό έλεγχο του ασθενούς;

Σε κάθε ασθενή που διαγιγνώσκεται με διαβήτη γίνεται πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος, που περιλαμβάνει μέτρηση της οπτικής οξύτητας, εξέταση του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού στη σχισμοειδή λυχνία και μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Κατόπιν, και μετά τη χορήγηση σταγόνων για τη διαστολή της κόρης (μυδρίαση), ακολουθεί η βυθοσκόπηση για τον λεπτομερή έλεγχο του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου.

Πραγματοποιείται επίσης και απεικονιστικός έλεγχος που περιλαμβάνει την απεικόνιση του αμφιβληστροειδούς και της ωχράς κηλίδας με φωτογραφία βυθού, τομογραφία οπτικής συνοχής (OCT) και OCT-αγγειογραφία.

Κατά περίπτωση και ανάλογα με τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα, μπορεί επιπρόσθετα να πραγματοποιηθεί εξέταση αυτοφθορισμού του αμφιβληστροειδούς, ψηφιακή φλουοροαγγειογραφία με ενδοφλέβια έγχυση χρωστικής και υπερηχογραφία (B-scan).

Ποια είναι η αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και ωχροπάθειας;

«Σήμερα, έχουμε πλέον αρκετές θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, της ωχροπάθειας και του οιδήματος της ωχράς κηλίδας.

Αυτές περιλαμβάνουν την ενδοϋαλοειδική έγχυση αντιαγγειογενετικών παραγόντων (Αντι-VEGF) ή κορτικοστεροειδών, η οποία γίνεται με ένεση του φαρμάκου στο εσωτερικό του ματιού», επισημαίνει ο ιατρός.

Η laser φωτοπηξία της ωχράς κηλίδας μειώνει επίσης το οίδημα και μπορεί να γίνει με συμβατικό laser (εστιακή ή «δίκην δικτύου»), καθώς και με micropulse laser που είναι δυνατόν να συνδυαστεί με τις ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις.

Η αντιμετώπιση της παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας περιλαμβάνει τη laser παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία, κατά την οποία το laser καλύπτει τον περιφερικό αμφιβληστροειδή και όχι την ωχρά κηλίδα, αποσκοπώντας στην υποχώρηση των νεοαγγείων και τη διατήρηση της υπάρχουσας όρασης με αποφυγή των επακόλουθων επιπλοκών.

Όταν πλέον εμφανιστούν επιπλοκές της παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας όπως σημαντικές αιμορραγίες ή/και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, τότε η θεραπεία είναι χειρουργική: είναι μια επέμβαση που ονομάζεται pars plana υαλοειδεκτομή.

Με την επέμβαση αφαιρείται το υαλώδες και η αιμορραγία, και επιδιώκεται η αφαίρεση των νεοαγγειακών μεμβρανών για την αποφυγή ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. «Στην περίπτωση παρουσίας και αποκόλλησης, τότε επιδιώκεται η χειρουργική θεραπεία αυτής για τη διατήρηση της όρασης», καταλήγει ο κ. Φώτης.