Τα
τελευταία περίπου 20 χρόνια διάφοροι πρωτοπόροι χειρουργοί προσπάθησαν να
εφαρμόσουν τις λαπαροσκοπικές τεχνικές στις επεμβάσεις θυρεοειδεκτομής, με
σκοπό να αναδείξουν τα γνωστά πλεονεκτήματά τους, που απολαμβάνουν οι ασθενείς
εδώ και χρόνια σε επεμβάσεις σε κοιλιά, θώρακα, σπονδυλική στήλη κτλ.
Έχουν περιγραφεί δεκάδες τεχνικές (με τομή
στον λαιμό, με τομή μακριά από τον λαιμό, με χρήση ενδοσκοπίου, με εμφύσηση ή
όχι αέρα κ.ά). Την τελευταία 10ετία, ενδοσκοπικές τεχνικές χωρίς τομή στο λαιμό
όπως, η διά της μασχάλης θυρεοειδεκτομή με την βοήθεια ρομποτικής τεχνολογίας (RATS) και η
δια-στοματική ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή (TOETVA) φαίνεται να κερδίζουν έδαφος,
οι οποίες όμως γίνονται σε επιλεγμένα κέντρα, έχουν αρκετούς περιορισμούς στην
επιλογή ασθενών, αυξημένο κόστος, δεν έχουν αποδείξει ακόμα ότι υπερτερούν
έναντι άλλων και έτσι δεν έχουν αποκτήσει ακόμα ευρεία αποδοχή.
Ο
εξειδικευμένος χειρουργός ενδοκρινών αδένων κ. Δημήτριος Γιάλβαλης,
επιστημονικός συνεργάτης του Metropolitan General,
αναλύει δύο συγκεκριμένες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές θυρεοειδεκτομής και τα
πλεονέκτήματά τους έναντι των συμβατικών τεχνικών.
Όπως
εξηγεί «επιλέγω να αναφερθώ σε 2 από αυτές που έχουν, κατά τη γνώμη μου,
μεγαλύτερη αποδοχή και εφαρμόζονται πιο συχνά στην καθημερινή κλινική
χειρουργική πρακτική».
Τι
είναι η ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή;
Συνήθως,
μια τομή δέρματος μικρότερη από 6 cm θεωρείται ελάχιστα επεμβατική.
Υπάρχουν 2 τεχνικές που γίνονται με μικρή τομή στον λαιμό με ή χωρίς τη χρήση
ενδοσκοπίου:
I. Η ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή
(ΜΙΤ) είναι παρόμοια με τη συμβατική ανοικτή θυρεοειδεκτομή, με κύρια διαφορά
το μήκος και τη θέση της τομής στο λαιμό, ενώ το υπόλοιπο της διαδικασίας είναι
ακριβώς το ίδιο.
II. Η ελάχιστα επεμβατική ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή
(MIVAT)
είναι μια υβριδική τεχνική, με υποβοήθηση από κάμερα ενδοσκοπίου και μια τομή
δέρματος μέχρι 3 cm.
Σε αυτήν είναι απαραίτητα ειδικά ενδοσκοπικά εργαλεία.
Κριτήρια
επιλογής ασθενών
Πρώτα
απ’ όλα, ο ασθενής πρέπει να πληροί τα κριτήρια υποψηφιότητας για προσέγγιση με
ελάχιστα επεμβατική τεχνική:
• Η διάμετρος των όζων να είναι μικρότερη
από 30 mm,
ενώ ο συνολικός όγκος του θυρεοειδούς να είναι μεταξύ 30 - 50mL.
• Ασθενείς με ιστορικό θυρεοειδίτιδας και
νόσο του Graves
συνήθως ενώ έχουν αντένδειξη για την ενδοσκοπική, μπορούν όμως να χειρουργηθούν
με την τεχνική της ελάχιστα επεμβατικής θυρεοειδεκτομής (MIT).
• Η δυνατότητα εκτομής ενός μικρού καλά
διαφοροποιημένου καρκίνου θυρεοειδούς (PTC, FTC) που δεν έχει επεκταθεί στους
λεμφαδένες είναι εφικτή, καθώς για το πρώιμο θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς
(PTC),
η ογκολογική επάρκεια της ελάχιστα επεμβατικής θυρεοειδεκτομής, είναι
συγκρίσιμη με εκείνη της συμβατικής.
• Τέλος είναι εφικτή η διενέργεια
προφυλακτικής θυρεοειδεκτομής σε ασθενείς με μετάλλαξη RET και φυσιολογικά επίπεδα
καλσιτονίνης, χωρίς ενδείξεις μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς (MTC).
Πώς
πραγματοποιείται;
Ο
ασθενής τοποθετείται σε τυπική ύπτια θέση και γίνεται μια οριζόντια τομή μήκους
2,5-3 cm.
Ένα σύνολο μικροσκοπικών εργαλείων ειδικά σχεδιασμένων για την ελάχιστα
επεμβατική ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή (MIVAT) θα χρησιμοποιηθούν, με
κυρίαρχο ένα άκαμπτο ενδοσκόπιο 30° και ψαλίδι υπερήχων, αλλά χωρίς την
εμφύσηση αερίου. Μόλις κάθε λοβός κινητοποιηθεί επαρκώς ενδοσκοπικά, έλκεται
έξω από την τομή και το υπόλοιπο της επέμβασης πραγματοποιείται υπό άμεση
όραση. Ο ισθμός διαιρείται και η ολική θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται
επαναλαμβάνοντας την ίδια διαδικασία στην αντίθετη πλευρά.
Με τον
ίδιο ακριβώς τρόπο, τομή 3-4cm
σε υψηλότερη θέση στον λαιμό από την προηγούμενη και χωρίς τη χρήση
ενδοσκοπίου, πραγματοποιείται η ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή (ΜΙΤ).
Επιπλοκές
Οι
επιπλοκές της ελάχιστα επεμβατικής θυρεοειδεκτομής είναι οι ίδιες με αυτές της
συμβατικής θυρεοειδεκτομής, δηλ. αιμορραγία ή αιμάτωμα, φλεγμονή, προσωρινός ή
μόνιμος τραυματισμός του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (RLN) και
υπασβεστιαιμία.
Πλεονεκτήματα
Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι πολύ
καλύτερο από αυτό της συμβατικής θυρεοειδεκτομής, εκτός εάν ο ασθενής έχει
ιστορικό δημιουργίας υπερτροφικών ουλών.
Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και
δυσφορία.
Σχεδόν ποτέ δεν απαιτείται η τοποθέτηση
παροχέτευσης.
Δεν αυξάνεται ιδιαίτερα το κόστος της
επέμβασης.
Ποιο είναι το μέλλον;
Περίπου
15-20% των όζων του θυρεοειδούς που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, ταιριάζουν
στα κριτήρια μεγέθους για ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή {ενδοσκοπική (MIVAT) ή μη
(MIT)} και έτσι οι τεχνικές αυτές αποκτούν πλέον
έναν αυξανόμενο ρόλο σε αυτούς τους ασθενείς. Προφανώς βασική προϋπόθεση για
την επιτυχία τους είναι η εμπειρία και η εξειδίκευση του χειρουργού.