Η σχέση των χρόνιων αναπνευστικών παθήσεων (ΧΑΠ, άσθμα) και του καπνίσματος με την COVID-19

 

Με δεδομένο ότι η λοίμωξη COVID-19 προσβάλλει το αναπνευστικό σύστημα και ότι αυτή η προσβολή  μπορεί να γίνει επί εδάφους σοβαρών προϋπαρχόντων προβλημάτων όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και το άσθμα ή βλαπτικών συνηθειών όπως το κάπνισμα, ο Επαμεινώνδας Ν. Κοσμάς, MD, PhD, FCCP, Πνευμονολόγος, Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής ΠΝΟΗ Metropolitan Hospital, ενημερώνει τα άτομα που αντιμετωπίζουν αυτά τα ζητήματα υγείας, για το τι πρέπει να αποφύγουν και τι δεν πρέπει, επ` ουδενί, να αποφύγουν.

ΧΑΠ & άσθμα

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και το βρογχικό άσθμα αποτελούν τα δύο συχνότερα αναπνευστικά νοσήματα. Από επιδημιολογικές μελέτες της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας έχει βρεθεί ότι 500-700 χιλιάδες Έλληνες πάσχουν από ΧΑΠ και 800-900 χιλιάδες από άσθμα. 

Η ΧΑΠ προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 40 ετών και προκαλείται, εκτός σπανίων εξαιρέσεων, από το ενεργητικό και το παθητικό κάπνισμα. Το βρογχικό άσθμα για το οποίο υπάρχει μια κληρονομική προδιάθεση προσβάλλει ανθρώπους κάθε ηλικίας από την παιδική έως την τρίτη ηλικία και προκαλείται συνήθως από αλλεργία, αλλά και από υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού, καθώς και από εισπνοή ερεθιστικών παραγόντων του περιβάλλοντος. Το κάπνισμα δεν είναι η αιτία του άσθματος, όμως σαφώς επιδεινώνει την κλινική πορεία του ασθενούς, μειώνει την άμυνα των πνευμόνων του έναντι λοιμώξεων και εμποδίζει την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, ενώ με την πάροδο του χρόνου μπορεί να οδηγήσει και στην προσβολή του ασθματικού ασθενούς από ΧΑΠ.

Τα συμπτώματα της ΧΑΠ είναι η καθημερινή, επιδεινούμενη με την πάροδο του χρόνου δύσπνοια ιδιαίτερα στην κόπωση και στη σωματική δραστηριότητα, ο βήχας που συχνά συνοδεύεται και από αποβολή πτυέλων, το σφύριγμα στην αναπνοή και οι συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού, δεδομένου ότι οι μόνιμες βλάβες που προκαλεί η ΧΑΠ στους βρόγχους επηρεάζουν αρνητικά την αμυντική θωράκιση των πνευμόνων έναντι μικροβίων και ιών. Η σπιρομέτρηση, μια εξέταση της αναπνευστικής λειτουργίας, είναι αφενός η εξέταση που οδηγεί με ασφάλεια στη διάγνωση της ΧΑΠ και αφετέρου είναι απαραίτητη για τη παρακολούθηση της πορείας των ασθενών σε βάθος χρόνου. Στην πορεία των ασθενών συνήθως παρεμβάλλονται επεισόδια επιδείνωσης (παρόξυνσης) των συμπτωμάτων που προκαλούνται από τις λοιμώξεις που προαναφέρθηκαν, τα οποία απαιτούν έγκαιρη διάγνωση και ενίσχυση της συνήθους θεραπείας, ώστε ο ασθενής να αναρρώσει από την παρόξυνση και να επιστρέψει στη σταθερή χρόνια κατάσταση στην οποία βρισκόταν πριν από αυτό το επεισόδιο επιδείνωσης. Η συνδυαστική αξιολόγηση της σπιρομέτρησης, της έντασης των συμπτωμάτων και του ετήσιου αριθμού των παροξύνσεων που απαιτούν αλλαγή στη θεραπεία ή ενδεχομένως και νοσηλεία σε νοσοκομείο ή ακόμα και σε ΜΕΘ, καθορίζει το στάδιο βαρύτητας της ΧΑΠ του συγκεκριμένου ασθενούς (ήπιου βαθμού – μέτριου βαθμού  ̶  σοβαρού βαθμού – πολύ σοβαρού βαθμού). Σε μεγάλο ποσοστό οι ασθενείς με ΧΑΠ πάσχουν και από άλλα συνοδά νοσήματα, όπως στεφανιαία νόσο, υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη, χρόνια νεφροπάθεια, οστεοπόρωση, νεοπλάσματα, άγχος και κατάθλιψη.

Τα συμπτώματα του άσθματος

Τα συμπτώματα του άσθματος είναι η κατά επεισόδια εμφάνιση ξηρού συνήθως βήχα που ενδεχομένως επιδεινώνεται το βράδυ, σφυρίγματος στην αναπνοή και δύσπνοιας, ενοχλήματα που ταλαιπωρούν τον ασθενή και στη διάρκεια της ημέρας αλλά και κατά τη νύχτα με αφυπνίσεις και διακοπές του ύπνου του λόγω αυτών των συμπτωμάτων. Αυτά τα επεισόδια επιδείνωσης είναι οι κρίσεις του άσθματος που προκαλούνται είτε από εποχιακή έξαρση της αλλεργίας (π.χ. την άνοιξη), είτε από λοίμωξη του αναπνευστικού, είτε από εισπνοή κάποιου ερεθιστικού παράγοντα (έντονες οσμές, αρώματα, καπνός τσιγάρου, απορρυπαντικά, επαγγελματικοί ρύποι, γύρη ανθέων κ.λπ.). Οι κρίσεις του άσθματος πρέπει να κινητοποιούν τον ασθενή να επισκεφθεί τον πνευμονολόγο, ώστε να διαγιγνώσκονται άμεσα και να αντιμετωπίζονται με θεραπεία. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της κρίσης ο ασθενής ενδέχεται να θεραπευθεί κατ’ οίκον αλλά  κάποιες φορές μπορεί να απαιτηθεί νοσηλεία σε νοσοκομείο ή ακόμα και εισαγωγή σε ΜΕΘ. Η θεραπεία και η παρακολούθηση του ασθενούς πρέπει να διαρκέσουν πολλούς μήνες (τουλάχιστον 3) ανεξάρτητα από την άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων, γιατί εκτός από τα συμπτώματα πρέπει να καταπολεμηθεί αποτελεσματικά και η φλεγμονή των βρόγχων που προκλήθηκε από τα παραπάνω αίτια και οδήγησε στην προαναφερθείσα συμπτωματολογία. Μετά την επιτυχή θεραπεία της κρίσης του άσθματος όταν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός ή έχει ελάχιστα συμπτώματα (π.χ. ξηρό βήχα ή σφύριγμα στην αναπνοή), η θεραπεία του αποκλιμακώνεται σταδιακά μέχρι το επίπεδο της πλήρους διακοπής της, αυτή δε η ασυμπτωματική φάση μπορεί να διαρκέσει ποικίλο χρονικό διάστημα, από εβδομάδες, μέχρι μήνες ή και χρόνια. Η φλεγμονή των βρόγχων σε έναν ασθματικό ασθενή δημιουργεί τις προϋποθέσεις για προσβολή των πνευμόνων από ιούς και μικρόβια, καθιστώντας έτσι τον ασθενή επιρρεπή σε λοιμώξεις του αναπνευστικού. Η σπιρομέτρηση και κυρίως η τυχόν βελτίωσή της μετά από εισπνοή βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου είναι βοηθητική για τη διάγνωση αλλά και την παρακολούθηση του άσθματος. Ανάλογα με την ένταση των ημερήσιων και νυκτερινών συμπτωμάτων, τη συχνότητα των κρίσεων και τη σπιρομέτρηση ο ασθενής σταδιοποιείται σε ήπιο – μέτριο – σοβαρό άσθμα. Συχνά οι ασθενείς με άσθμα πάσχουν επίσης από γενικευμένη αλλεργία, αλλεργική ρινίτιδα, ρινικούς πολύποδες, χρόνια ιγμορίτιδα, παθήσεις του θυρεοειδούς, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα.

Η θεραπεία της σταθεροποιημένης ΧΑΠ

Η θεραπεία της σταθεροποιημένης ΧΑΠ είναι η συνεχής, καθημερινή, δια βίου λήψη εισπνεόμενων φαρμάκων που είναι κατεξοχήν συνδυασμοί βρογχοδιασταλτικών, εισπνεόμενων ουσιών, ενώ κάποιοι ασθενείς με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της πάθησης θα πρέπει να παίρνουν και εισπνεόμενη κορτιζόνη, ανάλογα με την κρίση του θεράποντος πνευμονολόγου. Επίσης στη θεραπεία περιλαμβάνονται και βλεννολυτικά/αντιφλεγμονώδη  φάρμακα (χάπι, σιρόπι κ.λπ.), που βοηθούν στην αποβολή των πτυέλων και στην αποφυγή των λοιμώξεων. Για την πρόληψη των λοιμώξεων συνιστάται οι ασθενείς να εμβολιάζονται κάθε Νοέμβριο για τη γρίπη και να κάνουν και το εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου. Ενθαρρύνεται η σωματική δραστηριότητα ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων είτε στην καθημερινή ζωή του ασθενούς, είτε σε πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης, ενώ ασθενείς σε σοβαρό ή πολύ σοβαρό στάδιο της ΧΑΠ, που έχουν καταλήξει με αναπνευστική ανεπάρκεια και χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αίμα, θα χρειαστεί να υποστηριχτούν με συνεχή οξυγονοθεραπεία κατ’ οίκον ή ακόμα και με αναπνευστήρα υποβοήθησης της αναπνοής τους.  Οι εφικτοί στόχοι της θεραπείας της ΧΑΠ είναι η μείωση της έντασης των συμπτωμάτων, η βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας των ασθενών, η αποφυγή των λοιμώξεων/παροξύνσεων, η επιβράδυνση της συν τω χρόνω επιδείνωσης, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την αύξηση του χρόνου ζωής των ασθενών.

Η θεραπεία του άσθματος

Η θεραπεία του άσθματος διαρκεί  μήνες και συνήθως αποκλιμακώνεται και τερματίζεται ανάλογα με την πορεία του ασθενούς, αλλά μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί στο μέλλον επί νέας κρίσης άσθματος ή και κάποια στιγμή, ανάλογα πάντα με την συμπεριφορά της νόσου, να μονιμοποιηθεί, περίπου όπως και στη ΧΑΠ. Αποτελείται από τα ίδια εισπνεόμενα φάρμακα, με τη διαφορά ότι στο άσθμα όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν εισπνεόμενη κορτιζόνη είτε μόνη της είτε συνδυασμένη με ένα ή δύο εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα. Επίσης υπάρχουν αντιφλεγμονώδη φάρμακα ειδικά για το άσθμα, ενώ, τα τελευταία χρόνια, για τους ασθενείς που πάσχουν από σοβαρό άσθμα με συγκεκριμένα βιολογικά χαρακτηριστικά που θα αναζητήσει ο πνευμονολόγος, υπάρχουν και βιολογικοί παράγοντες σε ενέσιμη μορφή. Και στο άσθμα είναι σημαντική η πραγματοποίηση εμβολιασμών για την αποφυγή των λοιμώξεων που οδηγούν σε κρίσεις της νόσου. Οι στόχοι της θεραπείας του άσθματος είναι η εξάλειψη των συμπτωμάτων, η ελάττωση/εξάλειψη των κρίσεων άσθματος, η αποφυγή των νοσηλειών, η φυσιολογική λειτουργικότητα στην καθημερινή ζωή  και ο φυσιολογικός ύπνος των ασθενών. 

Πρέπει να υπογραμμιστεί και να τονιστεί ιδιαίτερα αφενός το ότι και στα 2 νοσήματα η συνέχιση του καπνίσματος δεν είναι αποδεκτή  καθώς θα εμποδίσει ουσιαστικά την αποτελεσματικότητα και την επίτευξη των στόχων της θεραπείας και αφετέρου ότι η τακτική παρακολούθηση από τον πνευμονολόγο είναι απαραίτητη για τη σωστή παρακολούθηση των ασθενών, την έγκαιρη διάγνωση των κρίσεων/παροξύνσεων και τις απαραίτητες τροποποιήσεις στη θεραπεία εφόσον κριθεί αναγκαίο.

ΧΑΠ και COVID-19

Από μελέτες που έχουν γίνει στην Κίνα και σε άλλες χώρες σε χιλιάδες ασθενείς και από ανασκοπήσεις/μετααναλύσεις αυτών των μελετών, φαίνεται ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ που, λόγω ελαττωματικής άμυνας των πνευμόνων είναι επιρρεπείς σε ιογενείς ή μικροβιακές λοιμώξεις, έχουν υψηλό βαθμό κινδύνου αφενός να προσβληθούν από τον νέο κορωνοϊό (SARS-CoV-2) και αφετέρου να νοσήσουν βαριά με δυσμενή πρόγνωση. Εάν δε εξακολουθήσουν να καπνίζουν αυτός ο κίνδυνος πολλαπλασιάζεται. 

Σε μελέτη της πορείας 1558 ασθενών από την Κίνα διαπιστώθηκε ότι η ΧΑΠ εξαπλασιάζει την πιθανότητα να προσβληθεί κάποιος από COVID-19. Το ίδιο εύρημα παρουσιάζεται και από μία μετα-ανάλυση 10 μελετών σε 77.000 περίπου ασθενείς, ότι, δηλαδή, η ΧΑΠ αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για προσβολή από τον νέο κορωνοϊό αλλά και για σοβαρή εξέλιξη με επιπλοκές (πνευμονία, αναπνευστική ανεπάρκεια) σε αυτούς τους ασθενείς. Σε άλλη ανάλυση 1590 ασθενών που νόσησαν από COVID-19 βρέθηκε ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ είχαν 3πλάσιες πιθανότητες να νοσήσουν βαριά (εισαγωγή σε ΜΕΘ, διασωλήνωση και χρήση αναπνευστήρα) ή να αποβιώσουν. Σε αναφορά από το CDC (Center for Disease Control and Prevention) των ΗΠΑ αναγνωρίζεται η ΧΑΠ -και ιδιαίτερα εφόσον οι ασθενείς εξακολουθούν να καπνίζουν- ως παράγων υψηλού κινδύνου για λοίμωξη COVID-19 με σοβαρές επιπλοκές. Συνιστάται δε σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ που παρουσιάζει επιδείνωση/παρόξυνση των χρόνιων συμπτωμάτων του να γίνεται τεστ για τον νέο κορωνοϊό.

Η Παγκόσμια Πρωτοβουλία για την ΧΑΠ (GOLD Foundation) και η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία συνιστούν στους ασθενείς με ΧΑΠ να ακολουθούν με συνέπεια τα γενικά μέτρα αποφυγής συγχρωτισμού, άσκοπων μετακινήσεων και τους κανόνες ατομικής υγιεινής. Συνιστάται επίσης να μην παραμελήσουν την παρακολούθησή τους από τον γιατρό τους, να μη διακόψουν επ’ ουδενί τη  χρόνια καθημερινή θεραπεία τους και, εάν καπνίζουν, να διακόψουν αμέσως το κάπνισμα. Για τους ασθενείς που λαμβάνουν κορτιζόνη σε εισπνεόμενη μορφή τονίζεται ότι δεν υπάρχει καμία επιστημονική απόδειξη ότι αυτό τους καθιστά πιο ευάλωτους. Αντίθετα κάθε μείωση της θεραπείας τους καθιστά πιο ευάλωτους. Επισημαίνεται ότι οποτεδήποτε έχουν συμπτώματα λοίμωξης/παρόξυνσης (πυρετός, βήχας, αύξηση της ποσότητας των πτυέλων, αλλαγή του χρώματος των πτυέλων, επιδείνωση της δύσπνοιας) πρέπει να επικοινωνήσουν ή/και να εξεταστούν από τον θεράποντα πνευμονολόγο ο οποίος θα τους δώσει οδηγίες και θα προτείνει το τεστ για τον κορωνοϊό, και να αποφύγουν την απευθείας μετάβαση σε νοσοκομείο.

Άσθμα και COVID-19

Το CDC (Center for Disease Control and Prevention) των ΗΠΑ αναγνωρίζει ότι οι ασθενείς που πάσχουν από μέτριο ή σοβαρό άσθμα ανήκουν στις ευπαθείς ομάδες για προσβολή από κορωνοϊό και διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εκδηλώσουν πιο σοβαρή λοίμωξη εάν προσβληθούν από αυτόν.

Είναι γνωστό ότι οι ιογενείς λοιμώξεις μπορούν να πυροδοτήσουν κρίση άσθματος και το ίδιο ισχύει και για τη λοίμωξη  COVID-19: μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της συμπτωματολογίας του άσθματος. Τα πιο συχνά συμπτώματα της κρίσης άσθματος (ξηρός βήχας και δύσπνοια) είναι και συμπτώματα της COVID-19, ενώ και ο πυρετός μπορεί να συνοδεύει οποιαδήποτε ιογενή λοίμωξη. Επομένως, ο ασθματικός ασθενής με τέτοια συμπτώματα πρέπει να επικοινωνήσει αμέσως ή να εξεταστεί από τον θεράποντα πνευμονολόγο του και να μην εκτίθεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον (εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, τμήμα επειγόντων περιστατικών). Εφόσον ο ιατρός κρίνει ότι χρειάζεται αντιμετώπιση της κρίσης άσθματος με χάπια κορτιζόνης, πρέπει να ακολουθηθεί η θεραπεία αυτή ώστε να επισπευσθεί η ανάρρωση του ασθενούς. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση εισαγωγής σε νοσοκομείο καλό είναι να αποφεύγεται η χρήση νεφελοποιητών για τα εισπνεόμενα φάρμακα και ο ασθενής να αντιμετωπιστεί με αύξηση της δοσολογίας από τις δικές του εισπνευστικές συσκευές (inhalers με αεροθάλαμο, συσκευές ξηράς σκόνης).

Ο ασθενής με άσθμα, που δεν έχει συμπτώματα κρίσης άσθματος, πρέπει να εξακολουθήσει να παρακολουθείται από τον γιατρό του και βέβαια να μη διακόψει για κανένα λόγο την οποιαδήποτε θεραπεία του. Δεν υπάρχει κανένα επιστημονικό δεδομένο που να υποστηρίζει ότι η εισπνεόμενη κορτιζόνη ή τα ρινικά spray κορτιζόνης προκαλούν ανοσοκαταστολή και, επομένως, δεν πρέπει να διακοπούν. Όσον αφορά τους ασθενείς με σοβαρό άσθμα δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να δείχνει ότι η χρήση βιολογικών παραγόντων δεν είναι ασφαλής. Αντίθετα ο καλός έλεγχος του χρόνιου άσθματος με τη σωστή και επαρκή φαρμακευτική αγωγή θωρακίζει τον ασθενή έτσι ώστε να μην είναι ευάλωτος στην προσβολή από τον νέο κορωνοϊό. Η Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα (GINA Foundation) και η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία συνιστούν στους ασθενείς με άσθμα να ακολουθούν με συνέπεια τα γενικά μέτρα αποφυγής συγχρωτισμού, άσκοπων μετακινήσεων και τους κανόνες ατομικής υγιεινής.

Κάπνισμα και COVID-19

Με αφορμή κάποιες ανακοινώσεις Γάλλων ερευνητών του Ινστιτούτου Pasteur ότι η νικοτίνη προφυλάσσει από τον νέο κορωνοϊό είναι σκόπιμο να αναφερθεί η σχέση καπνίσματος και COVID-19. 

Είναι αναμφισβήτητο, ότι το κάπνισμα τσιγάρου ή οποιουδήποτε άλλου καπνικού προϊόντος προκαλεί μείωση της άμυνας του αναπνευστικού συστήματος και προδιαθέτει για εμφάνιση συχνών μικροβιακών και ιογενών λοιμώξεων. Αυτό ισχύει και για τον νέο κορωνοϊό και, μάλιστα, εκτός από την ανεπαρκή άμυνα των βρόγχων και των πνευμόνων των καπνιστών, στην περίπτωσή του υπάρχει και ιδιαίτερος μηχανισμός. Έχει αποδειχθεί ότι ο κορωνοϊός προσπερνά σχετικά εύκολα την ανεπαρκή άμυνα του κροσσωτού επιθηλίου των βρόγχων των καπνιστών και προσκολλάται στο αναπνευστικό σύστημα με ειδικούς υποδοχείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE-2). Η γονιδιακή έκφραση του ενζύμου αυτού είναι μεγαλύτερη στον καπνιστή, ο οποίος με αυτό τον μηχανισμό παρέχει περισσότερους υποδοχείς και ακόμα πιο πρόσφορο έδαφος για προσκόλληση το ιού στον πνεύμονα.

Επίσης, η χρήση προϊόντων καπνού οδηγεί σε πολύ μεγάλη αύξηση της επαφής των χεριών με το στόμα, φέρνει σε συχνή επαφή τα δάκτυλα με δυνητικά μολυσμένα αντικείμενα (πακέτο, σπίρτα, αναπτήρας, συσκευές ατμίσματος κ.λπ.), ανεξάρτητα από τη χρήση προστατευτικών γαντιών και δυσχεραίνει τη σωστή χρήση μάσκας.

Πέρα από τη μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής από COVID-19, οι καπνιστές νοσούν πιο βαριά συγκριτικά με τους μη καπνιστές, όσον αφορά τα συμπτώματα κυρίως του βήχα και της δύσπνοιας, την ανάπτυξη πνευμονίας και την εκδήλωση αναπνευστικής ανεπάρκειας. Αναφορές από την Κίνα ανεβάζουν το ποσοστό των καπνιστών ασθενών με COVID-19 που χρειάσθηκε να εισαχθούν σε ΜΕΘ στο 12,3%, ενώ οι μη καπνιστές ήταν μόλις 4,7%. Επίσης σε πρόσφατη μελέτη από τη Κίνα αναφέρεται 9% απώλεια ζωής σε καπνιστές, συγκριτικά με 4% σε μη καπνιστές ασθενείς.

Επιπλέον πρέπει να αναφερθεί ότι ο καπνιστής που ενδεχομένως έχει προσβληθεί από τον νέο κορωνοϊό αλλά είναι ακόμα ασυμπτωματικός, με τον χρόνιο βήχα του, προκαλεί μεγαλύτερη σταγονιδιακή διασπορά της νόσου. Ο χρήστης προϊόντων καπνού, επιπρόσθετα παράγει ρύπους που δυνητικά συμβάλλουν στη διασπορά της νόσου (αποτσίγαρα, αιωρούμενα σωματίδια, τριτογενές κάπνισμα από ρύπανση δαπέδου, επίπλων κ.ά.). Τέλος, η απαγόρευση των μετακινήσεων που εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση της πανδημίας αυξάνει τον κίνδυνο οικογενειακής έκθεσης, ιδίως μικρών παιδιών, σε δευτερογενές και τριτογενές παθητικό κάπνισμα μέσα στο σπίτι του καπνιστή, καταλήγει ο κ. Κοσμάς.