Οίδημα της ωχράς: Πως αντιμετωπίζεται μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές του διαβήτη

Όταν ένα άτομο έχει σακχαρώδη διαβήτη, είναι πολλά αυτά που πρέπει να διαχειριστεί. Η υπεργλυκαιμία μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα σε πολλά όργανα, συμπεριλαμβανομένων των ματιών. 
Η πιο σοβαρή συνέπεια του διαβήτη στα μάτια είναι το διαβητικό οίδημα της ωχράς, μία επιπλοκή που μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της όρασης και της οπτικής λειτουργίας, ακόμα και στην τύφλωση.

Το διαβητικό οίδημα της ωχράς είναι ένα πρόβλημα που σχετίζεται άμεσα με τη διάρκεια και τον τύπο του διαβήτη, αλλά και με το αν υπάρχει ταυτοχρόνως συστηματική υπέρταση. Συνολικά, τουλάχιστον το 7% των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι ή τύπου ΙΙ παρουσιάζουν σοβαρή μείωση της όρασής τους εξαιτίας του διαβητικού οιδήματος της ωχράς. 
Τι είναι όμως αυτό το οίδημα; «Είναι ο ύπουλος και πιο συχνός "κλέφτης της όρασης" στα άτομα παραγωγικής ηλικίας, δηλαδή κάτω των 65 ετών», απαντά ο χειρουργός-οφθαλμίατρος Δρ. Αναστάσιος-Ι. Κανελλόπουλος, MD, ιδρυτής και επιστημονικός διευθυντής του Ινστιτούτου Οφθαλμολογίας LaserVision, καθηγητής Οφθαλμολογίας Πανεπιστημίου Νέας Υόρκης (NYU Medical School).

Όπως εξηγεί, τα επίμονα υψηλά επίπεδα γλυκόζης (σακχάρου) πλήττουν τα αιμοφόρα αγγεία, ιδιαίτερα όταν η υπεργλυκαιμία συνυπάρχει με υπέρταση, η οποία είναι πολύ συνηθισμένη στον ελληνικό πληθυσμό και λίγο περισσότερο στους άνδρες ηλικίας 50-60 ετών. 
Η βλάβη στα μικροσκοπικά αιμοφόρα αγγεία των ματιών (φλεβίδια, αρτηρίδια και τριχοειδή) οδηγεί στη λεγόμενη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. 
Το διαβητικό οίδημα της ωχράς είναι μία επιπλοκή της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι πολύ συνηθισμένη. Υπολογίζεται ότι το σχεδόν 90% των ασθενών με τύπου Ι διαβήτη και πάνω από το 60% όσων έχουν διαβήτη τύπου ΙΙ εκδηλώνουν κάποιου βαθμού αμφιβληστροειδοπάθεια μέσα σε δύο δεκαετίες από την έναρξη του διαβήτη τους.

Επιπλέον, το σχεδόν 40% των ασθενών με διαβήτη τύπου Ι έχουν διαβητικό οίδημα της ωχράς όταν φτάσουν στα 30 χρόνια νόσου. Και στον τύπου ΙΙ διαβήτη υπολογίζεται ότι το τουλάχιστον 5% των πασχόντων έχουν ήδη διαβητικό οίδημα της ωχράς την εποχή που μαθαίνουν ότι αντιμετωπίζουν πρόβλημα με το σάκχαρό τους. Αυτό οφείλεται στο ότι η διάγνωση του τύπου ΙΙ διαβήτη συχνά γίνεται με πολυετή καθυστέρηση. Στο μεσοδιάστημα το αυξημένο σάκχαρο έχει προκαλέσει βλάβες στα αγγεία (και τα νεύρα) όλου του σώματος.

Αλλοιώσεις

Όταν ένας διαβητικός ασθενής παρουσιάσει αμφιβληστροειδοπάθεια, ο έλεγχος των ματιών με μια ειδική εξέταση που λέγεται βυθοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει χαρακτηριστικές βλάβες, λέει ο Δρ. Κανελλόπουλος. Τέτοιες βλάβες είναι, π.χ., η  πάχυνση στα τοιχώματα των φλεβών, η δυσκολία στην ροή αίματος προς τον αμφιβληστροειδή, τα μικροανευρύσματα γύρω από το κέντρο του αμφιβληστροειδούς (την ωχρά κηλίδα), οι μικροαιμορραγίες και πολλά άλλα.

Το διαβητικό οίδημα της ωχράς αναπτύσσεται όταν συσσωρευτεί υγρό ανάμεσα στις στοιβάδες του αμφιβληστροειδή χιτώνα και εισέλθει στην ωχρά κηλίδα. Επειδή η ωχρά κηλίδα είναι υπεύθυνη για την οξεία όραση, η είσοδος υγρού σε αυτήν μειώνει την οπτική οξύτητα, δηλαδή ο ασθενής δεν βλέπει πια καθαρά. Αν το οίδημα δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως και σωστά, μπορεί να κοστίσει την όραση.

Για όλους αυτούς τους λόγους έχει ζωτική σημασία για τους διαβητικούς ασθενείς ο τακτικός, προληπτικός έλεγχος των ματιών. Ο έλεγχος αυτός πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 1 φορά τον χρόνο, ιδιαίτερα στους ασθενείς οι οποίοι βλέπουν κατά τον καθιερωμένο έλεγχο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαρίνης (HbA1c) τους ότι δεν ρυθμίζουν καλά το σάκχαρό τους.

«Όσο πιο υψηλή είναι η HbA1c ενός διαβητικού ατόμου, τόσο λιγότερο καλά ρυθμισμένο είναι το σάκχαρο και τόσο σοβαρότερες θα είναι οι μικροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη (και) στα μάτια», τονίζει ο καθηγητής.

Συμπτώματα

Στα πρώτα στάδια του διαβήτη, οι μικροαγγειακές επιπλοκές στα μάτια μπορεί να μην επηρεάσουν την όραση. Όταν όμως οι βλάβες πλησιάζουν ή φθάσουν στην ωχρά κηλίδα, η όραση μπορεί να επιδεινωθεί δραματικά.

Ύποπτες ενδείξεις είναι σκοτεινές κηλίδες στο οπτικό πεδίο (σαν να φοράει κάποιος γυαλιά με μουτζούρα) ή τα κενά στο οπτικό πεδίο, κυρίως νωρίς το πρωί. Τα αντικείμενα μπορεί επίσης να μοιάζουν σαν να αλλάζουν σχήμα, μέγεθος ή χρώμα. Μπορεί ακόμα και να εξαφανίζονται. Τα χρώματα μπορεί να ξεθωριάζουν και το έντονο φως ή η λάμψη να δυσκολεύουν την όραση. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να δυσκολεύονται να διαβάσουν ή και να βλέπουν παραμορφωμένες τις ευθείες γραμμές στην κάσα της πόρτας ή στο περβάζι του παραθύρου.

«Αν εμφανιστεί οποιοδήποτε από αυτά τα συμπτώματα, πρέπει επειγόντως να ελεγχθεί η όραση από τον οφθαλμίατρο», προειδοποιεί ο Δρ. Κανελλόπουλος. «Βέβαια οι ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να εξετάζουν τα μάτια τους τουλάχιστον μια φορά το χρόνο, ακόμα και αν δεν έχουν κανένα σύμπτωμα».

Η διάγνωση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς γίνεται με βάση την κλινική εικόνα του ασθενούς, τη βυθοσκόπηση και με τη βοήθεια εξελιγμένων τεχνικών, όπως η τομογραφία συνοχής. Η εξέταση αυτή γίνεται με ειδική συσκευή, η οποία λειτουργεί σαν φωτογραφική μηχανή και απεικονίζει το εσωτερικό του ματιού χωρίς να χρειαστεί σκιαγραφικό υγρό ή διαστολή της κόρης του ματιού με ειδικές σταγόνες.

Θεραπεία

Το διαβητικό οίδημα της ωχράς μπορεί να αντιμετωπιστεί, εάν διαγνωστεί εγκαίρως. Το πρώτο βήμα της θεραπείας, βέβαια, είναι η πρόληψη. Οι διαβητικοί ασθενείς πρέπει να ρυθμίζουν όσο το δυνατόν καλύτερα το σάκχαρό τους και, αν έχουν υπέρταση, και την πίεσή τους.

Εκτός από τον καλό γλυκαιμικό έλεγχο, συνιστώνται επίσης διάφορες θεραπείες. Οι θεραπείες αυτές δεν μπορούν να αποκαταστήσουν την όραση, εάν ήδη έχει αναπτυχθεί σημαντική βλάβη στην ωχρά κηλίδα. Μπορούν, όμως, να επιβραδύνουν τον ρυθμό της αλλοίωσής της και να διατηρήσουν για περισσότερο καιρό την όραση.

«Έως τη δεκαετία του 2000 η κύρια θεραπεία ήταν επεμβάσεις με λέιζερ. Σήμερα όμως οι επεμβάσεις γίνονται μόνο σε μερικά προσεκτικά επιλεγμένα περιστατικά. Έχουν πια  αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από ειδικά φάρμακα, τα οποία ουσιαστικά είναι αντι-αγγειογενετικά αντισώματα», λέει ο καθηγητής. «Τα φάρμακα αυτά είχαν σχεδιαστεί για έναν άλλο τρομερό εχθρό της όρασης, την υγρού τύπου ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, που προσβάλλει ανθρώπους ηλικίας κυρίως άνω των 65 ετών. Γρήγορα όμως βρήκαν εφαρμογή σε όλους τους τύπους διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και τις επιπλοκές της».

Όπως εξηγεί ο Δρ. Κανελλόπουλος υπάρχουν τρία τέτοιου είδους φάρμακα, τα οποία είναι σχεδόν εξίσου αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και του διαβητικού οιδήματος της ωχράς. Τα φάρμακα αυτά, που χορηγούνται με έγχυση μέσα στο μάτι (ενδοβόλβια-ενδοϋαλοειδική χορήγηση), είναι επίσης αποτελεσματικά και στην λεγόμενη παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Πρόκειται για μία οφθαλμοπάθεια παρόμοια με τις προαναφερθείσες, αλλά «πολύ πιο σοβαρή, με ραγδαία εξέλιξη, που συνήθως προκαλεί ολέθριες επιπλοκές στα μάτια με αιμορραγίες, νεοαγγειακό γλαύκωμα και πολύ συχνά πλήρη απώλεια της όρασης», διευκρινίζει.

Μία άλλη θεραπευτική επιλογή για μερικούς ασθενείς είναι η ενδοβόλβια χορήγηση κορτιζόνης, είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με κάποιο από τα προαναφερθέντα φάρμακα.

Υπό ανάπτυξη, εξάλλου, βρίσκονται και άλλα φάρμακα, αρκετά από τα οποία βρίσκονται στο τελικό στάδιο των κλινικών ερευνών ή στο στάδιο της αξιολόγησης για έγκριση. Ανάμεσα σε αυτά τα ερευνητικά φάρμακα συμπεριλαμβάνονται εξειδικευμένα μονοκλωνικά αντισώματα, ενθέματα, βιολογικά πολυμερή, ακόμα και αντινεοπλασματικά φάρμακα που φαίνεται να βοηθούν και στο διαβητικό οίδημα της ωχράς. Τα πρώτα από αυτά τα φάρμακα δεν αποκλείεται να εγκριθούν μέσα στον επόμενο χρόνο, εμπλουτίζοντας ακόμα περισσότερο τις θεραπευτικές επιλογές για τους πάσχοντες από το οίδημα αυτό, καταλήγει ο Δρ. Κανελλόπουλος.